經(jīng)過40多年的發(fā)展，臨床營養(yǎng)支持手段已較完善，一般營養(yǎng)不良患者大多能從中獲益。但嚴重?zé)齻颊邫C體呈現(xiàn)持續(xù)的高分解狀態(tài)，此時常規(guī)營養(yǎng)支持效果不甚滿意。對重癥燒傷患者而言，一方面機體消耗增加，急需補給；另一方面又存在營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙，單純補充營養(yǎng)素既不能減輕分解代謝，也難以滿足代謝需求，機體自身消耗、自噬代謝依舊。如何對這類患者進行有效的營養(yǎng)支持是一個極為重要且非常復(fù)雜的問題?，F(xiàn)認為，對嚴重?zé)齻颊哌M行營養(yǎng)支持除了要考慮營養(yǎng)供給量、時機和途徑外，還必須考慮如何調(diào)控機體代謝，維護腸道功能，維持免疫穩(wěn)態(tài)等。

    目前，臨床營養(yǎng)理念已從營養(yǎng)支持發(fā)展到營養(yǎng)治療。“支持”強調(diào)給予，機體能否利用這些營養(yǎng)物質(zhì)是營養(yǎng)支持是否有效的關(guān)鍵；“治療”則強調(diào)干預(yù)，利用營養(yǎng)素的藥理特性進行針對性的治療，以達到調(diào)節(jié)細胞功能，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，最終改善患者預(yù)后的目的。免疫營養(yǎng)（immunonutrition）體現(xiàn)了營養(yǎng)治療的精髓，其核心是在普通營養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上添加一些具有特殊功能的營養(yǎng)素，利用其藥理作用對疾病進行主動干預(yù)，在細胞水平調(diào)節(jié)機體的代謝、應(yīng)激和防御，最終達到改善患者預(yù)后的目的。目前用于燒傷營養(yǎng)治療的免疫營養(yǎng)素包括谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（arginine，Arg）、魚油、核苷酸、膳食纖維以及益生菌等。其中對使用Arg的療效和風(fēng)險存在一些爭議，加之燒傷臨床應(yīng)用Arg尚不規(guī)范。為此，本文將重點分析臨床使用Arg治療燒傷存在的問題，提出合理使用Arg的策略，為制定燒傷免疫營養(yǎng)指南奠定基礎(chǔ)。

    自20世紀90年代以來，Arg逐步應(yīng)用于臨床治療，取得了較滿意的療效。一些多中心臨床研究已證實，使用合理劑量和療程的Arg，能顯著降低患者感染率、死亡率和縮短住院時間。但也存在不同意見，認為Arg的臨床療效不明顯，并有可能增加重癥患者死亡率。出現(xiàn)爭議主要與適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥時機的把握有關(guān)。

    適應(yīng)癥：在能檢索到的各類文獻中均無對燒傷患者使用Arg適應(yīng)癥的準確描述。在不同的研究中，燒傷患者使用Arg的入選標準差異很大，患者年齡小到1歲，大到80歲，燒傷程度有輕度、中度、重度乃至特重度?；颊邆楹湍挲g差異如此之大，研究結(jié)果難免相互矛盾。筆者認為，燒傷損傷程度是決定是否需要補充Arg的關(guān)鍵因素。一般而言，輕度燒傷患者免疫系統(tǒng)和胃腸功能受損不明顯，患者自身修復(fù)能力較強，此時補充Arg意義不大。而特重度燒傷患者常出現(xiàn)肝腎功能不全甚至肝腎功能衰竭，使用Arg可能會加重肝腎負擔(dān)。此外，此時機體參與Arg代謝的精氨酸酶和精氨酸脫羧酶活性下降，而一氧化氮合酶（NOS）活性上升，補充的Arg可能造成機體產(chǎn)生過多的一氧化氮（NO），造成細胞損害和免疫應(yīng)激，不利于維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，這類患者通常不建議使用Arg。中、重度燒傷患者使用Arg的療效較肯定，是使用Arg的首選人群，臨床上可以此作為使用Arg的基本標準，但還需考慮是否有吸入性損傷、多發(fā)傷以及特殊原因燒傷等。總的原則是輕度燒傷可不用，中、重度燒傷宜使用，燒傷面積超過70%的特重度燒傷應(yīng)慎用。

    燒傷患者是否需要補充Arg，年齡也是一個重要因素。燒傷常導(dǎo)致兒童生長發(fā)育遲緩，Arg能促進生長激素分泌，對維系兒童正常生長發(fā)育具有積極意義。因此，燒傷患兒只要沒有使用Arg的禁忌證，均應(yīng)爭取使用Arg。老年患者肝臟與Arg代謝相關(guān)的轉(zhuǎn)運載體和酶活性都有所下降，大量補充Arg有可能導(dǎo)致其代謝紊亂。因此，年齡超過70歲的老年患者在使用Arg時需慎重，并應(yīng)及時監(jiān)測Arg代謝產(chǎn)物尿素和NO的變化，以隨時調(diào)整用藥或停藥。

    禁忌證：嚴重膿毒癥、休克、多器官功能不全的危重患者；有出血傾向的患者；精氨酸代謝酶缺乏者。歐洲、美國、加拿大及我國重癥醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指南中均不建議重癥感染和膿毒癥患者使用含Arg的免疫營養(yǎng)制劑，但推薦力度最高也僅為B級。重癥感染和膿毒癥是否就是使用Arg的絕對禁忌證還有待通過更嚴格的臨床試驗予以驗證。這些指南中沒有涉及燒傷患者使用Arg的禁忌證，根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者認為燒傷面積超過70%的特重度燒傷患者，尤其是病程不平穩(wěn)和存在嚴重全身感染或有明確燒傷膿毒癥的患者不宜使用Arg。

    藥物劑量和療程：劑量和療程是關(guān)系到使用Arg制劑是否能使患者受益或存在風(fēng)險的關(guān)鍵因素。文獻報道的劑量從0.1g/kg到0.4g/kg，療程從7d到30d的都有。燒傷患者到底使用多大劑量和多長療程的Arg比較合適，意見尚未統(tǒng)一。筆者認為，劑量和療程的選擇應(yīng)和患者損傷程度相適應(yīng)。中度燒傷患者推薦劑量為：10～15g/d，即每天0.15～0.25g/kg；重度燒傷患者的推薦劑量為15～20g/d，即每天0.25～0.3g/kg，該劑量的Arg提供的熱卡占總熱卡的2%～3%，通過多中心臨床研究證實該劑量是安全的[10]。最新的臨床薈萃研究發(fā)現(xiàn)，Arg對消化道擇期手術(shù)患者預(yù)后的影響需要較長療程才能體現(xiàn)出來，圍手術(shù)期使用明顯優(yōu)于術(shù)前或術(shù)后使用。與普通外科患者相比，燒傷具有損傷重、修復(fù)慢、病程長的特點，燒傷患者使用Arg制劑的療程最好在14d以上。

    用藥時機：原則上Arg應(yīng)盡早使用，當(dāng)患者已出現(xiàn)明顯的胃腸功能損害和免疫功能障礙時再使用，很難確保療效。早年曾主張燒傷休克期（傷后48h內(nèi)）不宜使用Arg，主要是擔(dān)心Arg代謝產(chǎn)物NO影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。但最近的一些研究發(fā)現(xiàn)，Arg能維護內(nèi)皮細胞功能，改善心肌功能，減輕血小板凝集，對改善休克時血流動力學(xué)和流變學(xué)狀態(tài)有益。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，在有效復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，嚴重?zé)齻颊咴谛菘似诎?.2g/kg給予Arg能改善組織氧供和氧耗，降低血乳酸含量，此時血漿NO變化不大，平均動脈壓也無明顯變化。因此，燒傷休克期不是絕對不能使用Arg。如燒傷休克期病情較平穩(wěn)，使用合理劑量Arg是安全的；但如果休克期病情不穩(wěn)定，則不建議使用Arg。嚴重?zé)齻颊咝菘似谌绾问褂肁rg尚需通過更多的臨床試驗積累經(jīng)驗。此外，筆者發(fā)現(xiàn)在使用較大劑量的Arg時，有些患者創(chuàng)面滲血較明顯。因此，在切痂植皮術(shù)前后使用Arg要謹慎，建議在植皮手術(shù)前1d和術(shù)后2d要減少Arg的用量，防止?jié)B血影響皮片存活。

    不良反應(yīng)：Arg為機體固有成分，如果適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，劑量使用合理，應(yīng)用Arg是安全的。臨床使用有時會出現(xiàn)一些輕微的、一過性的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐和腹瀉等，停藥后這些癥狀會消失。使用Arg有時會出現(xiàn)一些較嚴重的不良反應(yīng)，大多與適應(yīng)癥選擇不恰當(dāng)和使用劑量過高有關(guān)，比如膿毒癥時使用Arg有可能造成低血壓和臟器功能損害，這與巨噬細胞活化，產(chǎn)生過量NO引起的微循環(huán)障礙和細胞損害有關(guān)，此時應(yīng)避免給予Arg。大量使用鹽酸Arg還可能引起代謝性酸中毒、高氯血癥等，這些副作用是藥物酸根造成的，與Arg本身無關(guān)。

    用藥途徑和制劑的選擇：Arg可以通過經(jīng)靜脈和經(jīng)腸道兩條途徑給予，二者各具優(yōu)缺點。經(jīng)靜脈補充藥物起效快，適用于減輕燒傷后心肌損害和改善血流動力學(xué)狀況。不足之處在于需要嚴格控制輸注速度，防止過快輸入造成血壓不穩(wěn)，其次，對單核巨噬系統(tǒng)存在直接刺激作用，有可能導(dǎo)致NO大量釋放，造成細胞損害和免疫應(yīng)激。因此，經(jīng)靜脈補充Arg劑量宜小，速度宜慢，時間宜短。經(jīng)腸道補充Arg的優(yōu)點是對腸道功能的維護較明顯，對單核巨噬系統(tǒng)的沖擊較小，不足之處是起效較慢。目前對燒傷治療中應(yīng)用Arg的主要途徑為經(jīng)腸道補充，主要制劑為添加Arg的免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。鑒于該制劑成本較高，基層燒傷單位可在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中自行添加Arg，以降低營養(yǎng)治療費用。此外，燒傷患者大量使用鹽酸Arg可能會引起代謝性酸中毒和高氯血癥，宜使用療效相當(dāng)、安全性更高的醋酸Arg。

    藥物配伍：尚未見Arg配伍禁忌報道，目前Arg多與Gln、魚油、核酸等免疫營養(yǎng)素聯(lián)合使用，增強免疫營養(yǎng)療效。筆者認為，Arg宜與富含魚油的脂肪乳劑配伍使用，魚油對炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用正好可以預(yù)防Arg可能造成的免疫系統(tǒng)過度活化，防止產(chǎn)生過多的NO。在體內(nèi)Gln和Arg可以相互轉(zhuǎn)化，配伍使用Gln和Arg時用藥劑量宜進行適當(dāng)調(diào)整，二者以下調(diào)至推薦劑量的70%左右為宜。

    綜上所述，Arg適用于中、重度燒傷患者的營養(yǎng)治療，給予占總熱卡的2%～3%的Arg是安全有效的，療程在14d左右，在內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定的前提下，應(yīng)盡早使用Arg，通常優(yōu)先選擇經(jīng)腸道給予醋酸Arg。根據(jù)文獻結(jié)合筆者經(jīng)驗提出的上述原則需結(jié)合患者情況靈活掌握，將免疫營養(yǎng)的基本原則融入患者個性化治療中。目前Arg在燒傷臨床的應(yīng)用仍處于初探階段，需要通過多中心大樣本臨床試驗從感染發(fā)生率、平均住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、機械通氣天數(shù)以及多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、死亡率等來系統(tǒng)觀察其療效，判斷患者是否最終受益。這些都需要燒傷界和臨床營養(yǎng)界的同道們共同努力，為燒傷臨床合理、規(guī)范使用Arg積累經(jīng)驗。（燒傷臨床使用精氨酸存在的若干問題及規(guī)范應(yīng)用策略 彭曦)