背景

    糖尿病是目前造成美國人死亡的第七大原因，影響了近26萬美國人，其中65歲以上的成年人高達(dá)27％。今年年初，美國醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國糖尿病協(xié)會(huì)公布了改善成年人糖尿病患者的臨床指南。目前為止，這是成人2型糖尿病最普遍的治療指南。

    結(jié)論

    目前在美國除去一些胰島素及其類似物，有11種獨(dú)特類型的藥物可用于治療高血糖。

    大多數(shù)糖尿病患者接受多種藥物治療進(jìn)行血糖控制，但一半以上患者只采取口服藥物治療，14％的患者接受口服藥物結(jié)合胰島素注射治療。

    大多數(shù)口服糖尿病藥品，如果單獨(dú)使用，會(huì)導(dǎo)致血紅素HbA1C降低1%左右；額外加入第二種藥物，也是就是雙重療效，則會(huì)特異性降低HbA1的損失。但目前缺乏口服藥物改善生活方式的相關(guān)數(shù)據(jù)，同樣也缺乏胰島素初始治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    與其他口服降糖藥物相比，二甲雙胍引起更多的胃腸道不良反應(yīng)，而且對(duì)于腎衰竭者是禁忌；但因其成本低，體重降低效果明顯，同時(shí)對(duì)多數(shù)脂質(zhì)具有積極效果，因而成為大多數(shù)患者首選藥物。噻唑增加了心臟衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。高質(zhì)量的證據(jù)表明，磺脲類藥物治療低血糖比二甲雙胍或噻唑風(fēng)險(xiǎn)更高。

    治療

    改善飲食、進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，控制體重以及戒煙等非藥物治療的生活療法幾乎是每一個(gè)成年糖尿病患者應(yīng)納入治療計(jì)劃中的重要組成部分。

    當(dāng)生活方式改變導(dǎo)致血糖控制不足，HbA1C高出病人的目標(biāo)水平，此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充口服二甲雙胍藥物治療。

    當(dāng)生活方式改善聯(lián)合二甲雙胍治療控制血糖效果不佳時(shí)，應(yīng)增加第二種藥物治療。有數(shù)據(jù)表明，二甲雙胍組合控制血糖比其他兩種口服藥物組合更有效。

    與單藥治療相比，血糖控制的聯(lián)合治療增加了負(fù)面作用。二甲雙胍結(jié)合磺脲類組合治療比二甲雙胍結(jié)合噻唑烷二酮類組合治療增加了六倍的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

    經(jīng)生活方式改善和口服藥物治療仍舊持續(xù)高血糖的患者，可能需要胰島素注射治療，但是，沒有明確的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)這一決定。

    對(duì)于大部分糖尿病患者，HbA1C的指標(biāo)是低于7％；然而，這一指標(biāo)并不適合所有患者。個(gè)別患者血糖控制的HbA1C指標(biāo)設(shè)置應(yīng)結(jié)合糖尿病并發(fā)癥、平均壽命以及低血糖治療風(fēng)險(xiǎn)以及患者的偏好等。

    有證據(jù)證實(shí)了血糖自我監(jiān)測(cè)適用于需要嚴(yán)格限制血糖含量的患者，以及長期或大量胰島素注射治療的患者。

    自我監(jiān)測(cè)推薦用于有中度或者高度低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)也可能是其他特定患者的理想選擇。

    阿司匹林指定用于10年心血管風(fēng)險(xiǎn)高于10%的患者，但也會(huì)增加原本低風(fēng)險(xiǎn)患者的潛在負(fù)面影響。血壓水平應(yīng)控制130/80毫米汞柱以下，如果需要藥物治療的話，應(yīng)包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。

    成年人糖尿病的血脂應(yīng)控制在低密度脂蛋白低于100毫克/升，對(duì)那些冠狀動(dòng)脈血管疾病患者，低密度脂蛋白（LDL）應(yīng)控制在70毫克/升以下。而對(duì)于已知的冠心病高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)首先給予他汀類藥物治療，暫時(shí)不用考慮LDL水平。

    ACE抑制劑、ARB類藥物、他汀類藥物和大多數(shù)口服降糖藥應(yīng)該對(duì)孕婦禁用，因?yàn)樗鼈儗?duì)發(fā)育中的胎兒存在重大風(fēng)險(xiǎn)。

    【參考文獻(xiàn)】

    1.  Qaseem, A., et al. 2型糖尿病的口服藥物治療：美國醫(yī)師學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南 （Ann. Intern. Med. 2012; 156: 218-31）。