《傷寒論》中的小柴胡湯，是一首常用方，在全論113方中使用率最高，運用范圍最廣，療效確實很好。為了更好地擴大小柴胡湯的臨床應(yīng)用，本文專就其若干問題，談點個人拙見，以期引玉。

    一、正確理解小柴胡湯證

    《傷寒論》的辨證思維方法，是以病統(tǒng)證。如傷寒首論太陽病，下轄太陽表實麻黃湯證、表虛桂枝湯證。少陽病下轄小柴胡湯諸證等。這就是說，《傷寒論》以六經(jīng)病為綱，以諸湯證名目，舉綱為目，層層深入，剖析六經(jīng)病千變?nèi)f化的病因、病機，使其在臨床上證藥合機，審因論治，取得相應(yīng)的療效。

    小柴胡湯證，在傷寒六經(jīng)辨證屬少陽。其病機為半表半里，寒熱虛實夾雜。在三陽表證的病機變化中，它可以外達出表，亦可內(nèi)陷入里。所以，它的兩組主證，一為往來寒熱，代表病在半表的病機反應(yīng)；一為口苦、咽干、目眩（實即包括胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等肝膽火郁證），代表病在半里的病機反應(yīng)。前者可視為少陽半表證，后者可視為少陽半里證。這些主證的出現(xiàn)，可以由太陽失治、誤治，亦可由陽明病轉(zhuǎn)入。但無論其來路如何，總以邪在半表半里的病機、主證為臨床特征，便可投以小柴胡湯治療，使病邪透達于外，不致內(nèi)陷入里。因此，小柴胡湯在外感熱中所起的外達透邪，阻斷病邪內(nèi)陷的作用，是舉足輕重的，其樞轉(zhuǎn)之機也就不言而喻了。

    如前所述，從小柴胡湯主治半表半里、寒熱虛實夾雜的功用看，引申其治療雜病，則更是天地寬廣，通治諸病。諸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神經(jīng)系病癥，只要出現(xiàn)半表半里、寒熱虛實夾雜的病機皆可以小柴胡湯化裁運用。從宏觀的病機看，諸如以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，擾亂肝魂，困擾胃腸……舉凡兼表之虛證，兼里之實證，挾痰挾飲，氣滯兼瘀等涉及的病種甚多，所以說，用小柴胡湯權(quán)宜應(yīng)變，治療雜病，體現(xiàn)了同病異治、異病同治的原則性和靈活性。

    此外，關(guān)于“但見一證，不必悉具”用小柴胡湯的問題。歷代醫(yī)家各持己見，有的注家認(rèn)為，只要見到“口苦，咽干，目眩”或“往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔”的癥狀中任何一病，即可投以小柴胡湯治療，這種見解有失其偏。因為只見一癥，即用小柴胡湯，有其機械性和片面性，割裂了小柴胡湯證的整體意義。所以，僅見口苦或咽干，或目眩就用小柴胡湯，那未能抓住病機實質(zhì)，多有失誤。例如，口苦、咽于、目眩三者為膽火肆虐癥，如果僅見其中之一，即用小柴胡湯治療，而方中所用黨參、半夏、姜、棗、甘草之辛甘調(diào)和補益的功能，怎能用于一派實火之證呢？這就犯了虛虛實實之戒，無疑是機械地對號入坐。筆者認(rèn)為，小柴胡湯的病機，能夠客觀地印證的是“上焦得通，津液得不，胃氣因和”，這才是“但見一癥”的最好注腳，前后相參，正是彼此詳略的關(guān)系，自然也就不至于捉襟見肘地理解“但見一癥”，其互文見義的脈絡(luò)，自然是一目了然。

    二、深入剖析小柴胡湯方

    小柴胡湯方藥只七味，是由三組藥配合而成。其一，柴胡、黃芩為肝膽藥，柴胡疏肝達外，黃芩清膽內(nèi)泄；亦可視柴胡為少陽表藥，黃芩為少陽里藥，共奏疏肝泄膽之功。其二，人參（一般為黨參）、半夏和甘草為脾胃之藥。其中人參補益肺脾之氣，半夏既能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，共同起到調(diào)和脾胃的作用。其三，生姜、大棗，從其性味辛甘透達、溫養(yǎng)陽氣的功用看，實在是調(diào)和營衛(wèi)而達表的要藥，用小柴胡湯治外感表證，姜棗是不可少的。由此，亦可反證少陽表證內(nèi)傳的機制，證明太陽與少陽的比鄰關(guān)系，和表里相傳的反應(yīng)。如上所述，小柴胡湯是取透達外邪、調(diào)理脾胃、調(diào)和營衛(wèi)，在半表半里而偏于表的首選方。

    因此，本方治外感表證，既可攻邪，又可扶正，體現(xiàn)了仲景組方的合理性。然而，從小柴胡湯的組成有收有散、有功有補的作用看，用其治療雜病是不可多得的良方。舉凡表里失和，營衛(wèi)不諧，脾胃不和，肝膽不利，肺氣失宣，胸陽不暢，陰陽失衡，氣血不調(diào)等病機，所出現(xiàn)各臟腑的疾病，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，運轉(zhuǎn)氣機。所以說，如能橫看表里，豎看三焦，外連肌表，內(nèi)合臟腑，全面整體地認(rèn)識小柴胡湯方的原理，將其運用于臨床治療雜病，確可達到左右逢源的效果。這就是小柴胡湯之所以能推廣應(yīng)用于臨床的真諦所在。

    關(guān)于柴胡的用量問題。論中有大、中、小三種用法，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯用柴胡半斤；柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡四兩；柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。綜合《傷寒論》本意，柴胡用大量是用于小柴胡湯本證，即少陽證。其次是太陽病已傳少陽，但太陽證未罷，而又較輕微，但兼有太陽或陽明里證。用小量是少陽病已解，尚有少陽余波未平。從目前臨床來看，多數(shù)是用常規(guī)量6～10g。這個用量符合傷寒本意，因漢代度量衡大，原方用一兩，折算今日量為一錢，約10g。

    此外，關(guān)于柴胡劫肝陰的問題。從柴胡有升散達外的功能來看，如腎陰虧損、肝陽亢旺者，當(dāng)慎用或忌用。但臨床上三陽外感用大量亦無礙，對肝膽疾患為必用之藥，量大些亦無妨。若用量大，服用時間久，確有傷陰之弊，應(yīng)當(dāng)注意。