咯血是指氣管、支氣管或肺組織出血，經(jīng)口腔而咯出者?？┭康亩嗌僖暡∫蚧虿∽兊男再|(zhì)而定，咯血量的多少并不一定與疾病的嚴(yán)重程度一致，其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。大咯血屬內(nèi)科急癥，死亡率高，需采取有效措施進(jìn)行止血和搶救。本文重點(diǎn)介紹咯血的治療及進(jìn)展。

    一、咯血常規(guī)治療

    首先應(yīng)臥床休息，患側(cè)臥位以避免出血吸入健側(cè)肺，對難以控制的大咯血，應(yīng)予以氣管插管和輔助通氣，以避免窒息。

    二、咯血藥物治療

    1.作用于凝血機(jī)制的止血藥物：
    ①6-氨基己酸：其作用為抑制纖維酶原激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活為纖維蛋白溶酶，減少纖維蛋白溶解，促進(jìn)血液凝固；
    ②止血芳酸：其作用同6-氨基己酸，但較之強(qiáng)4～5倍，持續(xù)時(shí)間較長；
    ③維生素K3：促進(jìn)肝臟合成凝血酶原。

    2.降低毛細(xì)血管通透性的止血藥物：
    ①止血敏：其作用為減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，縮短出血時(shí)間；
    ②安絡(luò)血：其作用為降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間。

    3.作用于血管平滑肌的止血藥：
    ①垂體后葉素：其作用為直接興奮血管平滑肌，使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少瘀循環(huán)血量，使肺循環(huán)血壓降低，體循環(huán)血壓升高，促進(jìn)血小板凝集形成血栓而止血，療效迅速顯著，是治療大咯血的首選藥物；
    ②酚妥拉明：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，直接擴(kuò)張血管，使肺動(dòng)脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓和肺靜脈壓同時(shí)降低，血液分流至周圍血管，減少肺瘀血，能達(dá)到止血和控制心衰的目的；
    ③普魯卡因：具有擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力的作用，用于對垂體后葉素治療有禁忌者；
    ④阿托品：通過擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低肺循環(huán)的壓力，以達(dá)到止血的目的；
    ⑤654-2：與阿托品作用相似，但較弱。

    三、咯血的經(jīng)支氣管鏡凝血療法：

    1.經(jīng)支氣管鏡凝血療法優(yōu)點(diǎn)與機(jī)制
    氣管鏡介入局部治療咯血有以下優(yōu)點(diǎn)：
    ①明確出血原因：支氣管鏡檢查能直接窺視出血部位，亦可直接取材活檢幫助診斷；
    ②治療原發(fā)病：如支氣管擴(kuò)張并感染者可通過支氣管鏡局部注入抗生素或吸出膿性分泌物，促進(jìn)引流；
    ③止血效果確切：經(jīng)支氣管鏡介入局部用冷鹽水、腎上腺素、凝血酶或局部電凝，止血效果迅速、穩(wěn)定，有效；
    ④不良反應(yīng)輕：不良反應(yīng)主要有咳嗽、氣短，經(jīng)吸氧后均能緩解。
    經(jīng)支氣管鏡局部用藥或電凝止血主要機(jī)制為，冷鹽水具有很好的黏膜血管收縮作用，經(jīng)支氣管鏡局部沖洗，既可清晰視野，又可起止血作用；腎上腺素作用于α受體，可使局部血管收縮、血流緩慢，進(jìn)而達(dá)到止血目的；凝血酶可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而加速凝血過程，達(dá)到止血目的。凝血酶還可促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，有益于創(chuàng)面修復(fù)，故遠(yuǎn)期效果好；電刀具有較強(qiáng)的電凝作用，可使出血部位血管發(fā)生凝固而止血。

    2.支氣管內(nèi)膜壓塞：
    1974年Hiebert首次采用球囊導(dǎo)管填塞出血的支氣管口，用于治療呼吸道大咯血。1993年Freitag等研制出一種專門為使用纖維支氣管鏡而設(shè)計(jì)的雙腔球囊導(dǎo)管，使得支氣管內(nèi)膜填塞治療咯血的技術(shù)得到了進(jìn)一步的發(fā)展和完善，取得了止血迅速、安全、有效和易于耐受的效果。球囊導(dǎo)管填塞治療咯血的基本原理是基于胸腔手術(shù)時(shí)常用的雙肺隔離技術(shù)，而咯血治療的肺隔離技術(shù)屬于部分支氣管隔離技術(shù)，僅對出血的支氣管進(jìn)行隔離，可達(dá)到纖維支氣管鏡能達(dá)到的最小級別支氣管。
    支氣管內(nèi)膜填塞止血的機(jī)制可以有：
    ①局部填塞止血作用：球囊導(dǎo)管放置后，球囊膨脹填塞相應(yīng)的出血支氣管，壓迫病變區(qū)域血管；
    ②局部止血作用：置入球囊導(dǎo)管后，可立即向?qū)Ч軆?nèi)注入凝血酶等藥物止血；
    ③心理效應(yīng)：咯血量大、出血時(shí)間長，患者心理負(fù)擔(dān)重，精神緊張，不利于止血，球囊導(dǎo)管置入后，出血立即停止或減少，減輕精神壓力，有利于止血。

    3.支氣管動(dòng)脈栓塞：
    1974年，法國學(xué)者Reny首次報(bào)道了支氣管動(dòng)脈栓塞治療咯血的新技術(shù)，并取得了滿意的效果。20世紀(jì)80年代以后國內(nèi)外學(xué)者大量報(bào)道了這方面的研究，均取得了良好效果。由于支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血止血迅速，效果確切，安全性高，因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。
    治療原理：肺的營養(yǎng)血管有兩套：一是肺動(dòng)脈，是低壓系統(tǒng)，提供肺血液的95%;一是支氣管動(dòng)脈，源于主動(dòng)脈，僅提供肺血液的5%，主要供血于氣管及其支持結(jié)構(gòu)?？┭脑蚝芏?，但臨床與解剖研究證實(shí)，咯血通常來源于支氣管動(dòng)脈，而少來源于肺動(dòng)脈，這是支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的理論基礎(chǔ)。支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血效果顯著，但有一定的復(fù)發(fā)率，國內(nèi)外資料表明，其有效率和復(fù)發(fā)率分別在81.8%～93.1%、6.9%～22.8%。支氣管動(dòng)脈栓塞常見的并發(fā)癥有發(fā)熱、胸痛或上腹痛、吞咽困難等，可在數(shù)天內(nèi)自行消失。較嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損害、異位栓塞、支氣管黏膜壞死。

    四、咯血的萎陷療法：

    萎陷療法治療咯血已極少采用，但對大咯血內(nèi)科保守治療無效，又無條件手術(shù)或行介入治療的患者，仍不失為一種有效的治療方式。
    ①人工氣胸：在患側(cè)胸腔注入氣體壓縮出血部位。此法適用于能確定出血部位，且出血部位又位于一側(cè)肺的上部的中外帶。
    ②人工氣腹：在腹腔內(nèi)注入氣體，使膈肌上升，病變部位的組織松弛。此法適用于肺部病變多，無肯定的出血部位，或肺上部的內(nèi)帶、中部和下部的病變出血。
    這兩種方法均能使肺組織受壓，支氣管扭曲，局部血流減慢、減少、血壓下降；另外肺被壓縮后，呼吸運(yùn)動(dòng)受到限制，出血病變部位的肺組織獲得相對休息，有利于血小板的聚集凝固，血塊形成，而有利于止血。不論人工氣胸或氣腹療法，均要求患者的肺功能足夠好，能代償因部分肺萎陷而帶來的呼吸面積減少。

    五、咯血外科手術(shù)治療

    有資料報(bào)道，應(yīng)用保守治療16小時(shí)失血量>600ml者，死亡率為78%，而手術(shù)治療其死亡率可降低至23%。手術(shù)常能改善肺功能。適應(yīng)癥為24小時(shí)咯血>600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無效的患者；反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息先兆或低血壓休克的患者；病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無病或病灶穩(wěn)定的患者；一般狀態(tài)可接受手術(shù)治療；有明確的出血部位。禁忌證為晚期肺癌起大出血；繼發(fā)二尖瓣狹窄的肺出血；有全身出血傾向者；全身情況差，肺功能代償不全者；非局限性或術(shù)前不能確定出血部位者。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇多數(shù)學(xué)者均主張以咯血間隙或暫停期急診手術(shù)，最佳時(shí)機(jī)死亡率僅占8%。此期并發(fā)癥少、成功率高。手術(shù)原則是以切除最小肺組織，達(dá)到根除最大出血病肺為目的。若大咯血術(shù)前、術(shù)中仍無法正確判斷來自何葉肺時(shí)，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，在肺功能允許的情況下，以全肺葉切除為宜。

    六、咯血藥物治療進(jìn)展

    1.肺止血藥物：止血治療是近年來藥物治療的進(jìn)展之一，用于止血的藥物有：
    ①腎上腺皮質(zhì)激素：除具有抗炎、抗過敏和降毛細(xì)血管通透性作用外，尚有使血中含有大量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，從而使血中肝素水平下降，凝血時(shí)間縮短，達(dá)到止血的目的。
    ②消心痛：其作用為擴(kuò)張周圍血管，使回心血量減少，肺循環(huán)壓力降低而達(dá)到止血的目的，特別適用于咯血合并冠心病患者。
    ③心痛定：為鈣離子拮抗劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力而止血。
    ④氯丙嗪：其作用為阻斷α腎上腺素受體，直接擴(kuò)張血管，其擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)的作用大于動(dòng)脈系統(tǒng)，明顯減少肺循環(huán)血量，減低肺循環(huán)壓而止血，尚有安定，降低基礎(chǔ)代謝，減少器官活動(dòng)，使體溫下降，使患者處于“人工冬眠”狀態(tài)，更有助于止血。
    ⑤甲硝唑：實(shí)驗(yàn)證明甲硝唑有抗凝和對抗肝素的作用。尤適于支氣管擴(kuò)張和肺部感染所致的咯血。
    ⑥消炎痛：Tsukamoto用消炎痛治療5例大咯血患者取得了成功。其機(jī)理為該藥能抑制環(huán)氧酶，從而減少前列腺素的合成，增加血管阻力，減少肺循環(huán)血量而止血。
    ⑦甲氰咪胍：Syabdo用甲氰咪胍治療結(jié)核所致的復(fù)發(fā)性咯血患者取得滿意效果。其止血機(jī)理為咯血部分原因是由于炎性細(xì)胞釋放血管活性介質(zhì)所致，H2受體阻滯劑可拮抗組胺的血管擴(kuò)張作用，有助于血管收縮止血。

    2.止血藥物：
    ①新型酶性止血藥：巴曲亭是從巴曲矛頭蝮蛇的蛇毒中提取的酶性止血?jiǎng)哂蓄惸笜幼饔煤皖惸っ笜幼饔?，在鈣離子存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ并刺激血小板的凝集，可在出血部位促進(jìn)血凝塊形成并加鞏固，達(dá)到止血的目的，而在正常血管內(nèi)不會(huì)形成血栓。凝血酶能使纖維蛋白原直接變?yōu)槔w維蛋白，并作用于血小板，使血小板變形釋放出生物活酶促進(jìn)凝血過程，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長，促進(jìn)傷口愈合。
    ②重組細(xì)胞凝血因子Ⅶa：凝血因子Ⅶa被廣泛用于治療血友病A和B的患者，近年來被成功用于治療沒有凝血功能障礙的咯血患者取得了良好效果。

    七、咯血其他治療進(jìn)展

    1.光動(dòng)力療法（PDT）：光動(dòng)力療法又稱光敏療法或光化學(xué)療法，是利用光敏物質(zhì)血卟啉衍生物與腫瘤組織的親和力強(qiáng)、潴留時(shí)間長的特性，應(yīng)用特定波長的光照射組織，繼而發(fā)生一系列光化學(xué)反應(yīng)而殺滅腫瘤細(xì)胞的一種治療方法，近幾年被用來治療某些惡性腫瘤。由于光動(dòng)力療法可引起小血管內(nèi)血栓形成，因此對支氣管內(nèi)出血有良好的止血作用。有報(bào)道4例由于非惡性病變引起的難以控制的支氣管出血，治療后全部止血，且無復(fù)發(fā)。

    2.中醫(yī)中藥：張玲等采用尺澤穴位注射維生素K3治療258例咯血患者，其中小量咯血有效率為83%，中量咯血有效率為72%，大咯血有效率為31.8%，總上說明尺澤穴位注射維生素K3為治療中小量咯血的有效方法。

    3.其他：對纖維支氣管鏡可窺見的活動(dòng)性出血可采用電燒灼、微波治療、激光治療等均可達(dá)到止血的目的。