嗎替麥考酚酯（MMF）是一種抗代謝免疫抑制劑，其防止各類實(shí)體器官移植急性排斥的療效得到廣泛認(rèn)可，90年代后期嗎替麥考酚酯（MMF）逐漸應(yīng)用于自身免疫性疾病，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病的免疫治療上顯示出了獨(dú)特的療效。

    一、嗎替麥考酚酯（MMF）適應(yīng)范圍

    1.活動性狼瘡性
    腎炎前瞻對照及臨床觀察性研究均證實(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎炎（WHO分型IV型）和其他類型（III型和V型）中有活動性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩φ昭芯孔C實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似或療效更優(yōu)。而且副作用相對較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，嗎替麥考酚酯（MMF）用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達(dá)三年耐受性較好。如經(jīng)濟(jì)條件許可，可考慮把嗎替麥考酚酯（MMF）與環(huán)磷酰胺一樣作為活動性狼瘡腎炎誘導(dǎo)治療的一線選擇用藥。

    2.難治性原發(fā)性腎病綜合癥
    觀察性研究證實(shí)對于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴或激素抵抗者，嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效?？捎糜诃h(huán)磷酰胺等藥物無效或有嚴(yán)重副作用時(shí)。
    目前觀察性研究資料顯示嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶階段腎小球硬化癥亦有一定療效。

    3.IgA腎病
    （1）IgA腎病緩慢進(jìn)展型（病理活動性病變?yōu)橹髑页潭容^重、尿蛋白≥1.0g/d、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進(jìn)展型（病理較多新月體及重度活動性病變，腎功能急劇惡化）嗎替麥考酚酯（MMF）可能有效。但需更多的臨床RCT研究加以證實(shí)。
    （2）IgA腎病晚期病變表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重受損（血肌酐＞250umol/L）且病理表現(xiàn)為明顯慢性化為主如腎小球、間質(zhì)小管纖維化，此時(shí)免疫抑制劑治療（包括嗎替麥考酚酯（MMF））并不一定能改善疾病預(yù)后，并且可增加治療風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)謹(jǐn)慎作出決策。
    （3）IgA腎病表現(xiàn)為腎病綜合征（病理表現(xiàn)已系膜輕、中度增生為主），嗎替麥考酚酯（MMF）適應(yīng)癥同“難治性原發(fā)性腎病綜合征”。
    （4）IgA腎病表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿＜0.5-1.0g/d、腎功能正常、無高血壓），不推薦使用嗎替麥考酚酯（MMF）。

    4.系統(tǒng)性小血管炎
    有限的前瞻對照研究證實(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于系統(tǒng)性小血管炎中ANCA陽性小血管炎的誘導(dǎo)治療，其療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺。亦可用在緩解期的維持治療，能明顯減少復(fù)發(fā)，且副作用較輕。前瞻對照研究也證實(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可用于有血管炎的過敏性紫癜腎炎誘導(dǎo)治療，其療效優(yōu)于靜脈環(huán)磷酰胺沖擊。但上述適應(yīng)癥需要更多大樣本隨機(jī)對照研究（RCT）證實(shí)。
    難治性原發(fā)性腎病綜合征定義：微小病變及系膜增生性腎炎中激素依賴或抵抗型；膜性腎病、局灶階段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。
    激素依賴：應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤藥過程中半年復(fù)發(fā)2次或以上。
    激素抵抗：應(yīng)用強(qiáng)的松或相當(dāng)于強(qiáng)的松1mg/kg·d以上達(dá)12周以上無效。局灶階段腎小球硬化則應(yīng)使用上述劑量激素16周以上仍無效者，可考慮激素抵抗。

    二、嗎替麥考酚酯（MMF）使用方法

    成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.0-2.0g/d，每天分兩次空腹服用。起始可逐漸加量以增加病人的耐受性。
    在低蛋白血癥、腎功能嚴(yán)重受損或存在明顯副作用（消化道、骨髓抑制、感染）時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少嗎替麥考酚酯（MMF）劑量或停用。
    *狼瘡腎炎、系統(tǒng)性小血管炎的治療分誘導(dǎo)期及維持期治療。誘導(dǎo)治療期一般為6個(gè)月。
    但應(yīng)視具體病人緩解情況決定誘導(dǎo)治療期長短。維持治療期一般不少于2年或更長時(shí)間。
    誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解。達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。
    誘導(dǎo)期起始嗎替麥考酚酯（MMF）劑量見上。激素起始劑量一般為0.8-1.0mg/kg·d，1年后嗎替麥考酚酯（MMF）維持劑量一般在0.75-1.0g/d之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不＞10mg/d。
    *原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。
    在達(dá)到腎病綜合征臨床緩解后，可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少嗎替麥考酚酯（MMF）及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。
    原發(fā)性腎病綜合征起始期及維持期治療時(shí)間依據(jù)病理類型不同而有區(qū)別。
    *IgA腎病：嗎替麥考酚酯（MMF）及激素劑量可參照狼瘡腎炎、系統(tǒng)性小血管炎治療。
    嗎替麥考酚酯（MMF）使用應(yīng)循個(gè)體化治療原則，如無效時(shí)，可更換成其它免疫抑制劑。

    三、嗎替麥考酚酯（MMF）副作用

    嗎替麥考酚酯（MMF）的短期副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑為輕，但少數(shù)患者仍可有嚴(yán)重副作用，用藥過程中仍應(yīng)密切觀察。

    循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，嗎替麥考酚酯（MMF）用在狼瘡腎炎治療，長達(dá)三年耐受性較好。

    1.感染：
    （1）細(xì)菌感染：大劑量嗎替麥考酚酯（MMF）治療過程中可合并各種細(xì)菌感染，如肺炎、淋巴結(jié)炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用嗎替麥考酚酯（MMF），嚴(yán)重者應(yīng)將嗎替麥考酚酯（MMF）減量或停用。
    （2）病毒感染：嗎替麥考酚酯（MMF）所致病毒感染多為巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等。應(yīng)加用相應(yīng)抗病毒治療。嚴(yán)重者應(yīng)將嗎替麥考酚酯（MMF）減量或停用。
    （3）真菌感染：嗎替麥考酚酯（MMF）可致念珠菌、曲菌等真菌感染。嚴(yán)重真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)把嗎替麥考酚酯（MMF）減量或停藥，選擇恰當(dāng)抗真菌治療。

    2.胃腸道癥狀：
    嗎替麥考酚酯（MMF）藥物代謝過程中存在肝腸循環(huán)，空腹用藥可以提高藥物利用度。但部分患者空腹服用可以出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉(zhuǎn)。然后仍可逐漸加至原劑量。

    3.骨髓抑制：
    可有WBC減少，＜3000/mm 3時(shí)嗎替麥考酚酯（MMF）應(yīng)減半量，待WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)后嗎替麥考酚酯（MMF）劑量可考慮回到原量；如WBC＜2000/mm 3則應(yīng)停藥。個(gè)別可出現(xiàn)貧血，減量后可恢復(fù)，但較快出現(xiàn)的嚴(yán)重貧血（如2周內(nèi)下降達(dá)2g/dL）則應(yīng)及時(shí)停藥。血小板減少罕見，如血小板下降達(dá)6.0萬/mm 3,應(yīng)及時(shí)停藥。（三系下降如系系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動所致則無需減藥）。

    4.其它：
    個(gè)別病人可以出現(xiàn)一過性ALT升高，如不伴有黃疸可觀察并繼續(xù)用藥，多可以在2-4周左右恢復(fù)正常。

    四、嗎替麥考酚酯（MMF）注意事項(xiàng)

    1.用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。用藥過程中如無副作用出現(xiàn)，應(yīng)每月定期檢查血常規(guī)和肝功能。出現(xiàn)輕度異常時(shí)應(yīng)至少每周檢查一次，直至恢復(fù)正常后再改為每月一次。半年內(nèi)無副作用可每3個(gè)月檢查一次。
    2.嗎替麥考酚酯（MMF）通常與激素合用，在合用時(shí)，激素劑量有可能較單用時(shí)稍小或減量稍快。有資料表明，在部分原發(fā)性腎病綜合征患者中，單用嗎替麥考酚酯（MMF）也有療效。
    3.嗎替麥考酚酯（MMF）不宜與硫唑嘌呤同時(shí)合用。但嗎替麥考酚酯（MMF）停藥后繼用硫唑嘌呤是可行的（序貫治療）。
    4.在臨床上應(yīng)盡可能提倡在腎病理診斷指導(dǎo)下合理使用激素及免疫抑制劑。
    5.在腎功能損害時(shí)，嗎替麥考酚酯（MMF）劑量應(yīng)減少。