水鈉潴留是心衰出現(xiàn)癥狀的主要原因，減輕充血是治療心衰的基礎(chǔ)措施，合理使用利尿劑是心衰治療的重要手段。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)心血管大會(huì)暨第九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議上，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院許頂立教授詳細(xì)講授了心衰患者利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)，以及如何調(diào)整使用劑量。

    一、利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)

    利尿是有癥狀心衰治療的第一步，是心衰治療中必不可少的組成部分。袢利尿劑可增加鈉排泄20%——25%,并促進(jìn)游離水清除，腎功能受損時(shí)依然有效，應(yīng)作為首選藥物。噻嗪類利尿劑僅增加鈉排泄5%——10%,并有減少游離水清除的傾向，腎功能受損時(shí)失效，適用于有高血壓并輕度液體潴留的心衰患者。

    利尿劑的應(yīng)用需注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：

    1.內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<30ml/min/1.73m2的患者建議使用袢利尿劑，每日2次，避免鈉重吸收的反彈。

    2.如果Ccr>30ml/min/1.73m2,可使用噻嗪類利尿劑。

    3.聯(lián)合使用利尿劑靜脈注射或滴注（例如**與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用）。

    4.難治性心衰或伴腎衰的患者可使用美托拉宗（不降低腎血流量和腎小球?yàn)V過率），但不應(yīng)長(zhǎng)期每日使用。

    5.如果血清肌酐（Cr）<2.5mg/ml且K+<5.5mmol/L,可加用螺內(nèi)酯。

    二、心衰患者容量判定

    容量狀況的臨床評(píng)價(jià)，特別是鑒別利尿劑治療時(shí)體液容量是否正常，仍存在巨大挑戰(zhàn)。標(biāo)準(zhǔn)的中間指標(biāo)（如是否出現(xiàn)頸靜脈壓升高、水腫、第三心音或呼吸困難等）對(duì)容量狀況的臨床評(píng)價(jià)常缺乏敏感性和可靠性。

    應(yīng)用利尿劑24小時(shí)后尿量的變化是最常用的評(píng)定指標(biāo)之一，慢性心衰患者一般應(yīng)維持尿量在2000ml/d,急性心衰患者維持在3000ml/d.但每日尿量?jī)H有助于利尿劑抵抗的評(píng)估，并不能直接用于患者容量狀況的臨床評(píng)價(jià)。

    三、如何調(diào)整利尿劑的應(yīng)用

    利尿劑應(yīng)從小劑量開始使用，如**每日20mg,氫**每日25mg.逐漸增量至尿量增加，體重每日減輕0.5——1.0kg.一旦病情控制（如肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。但這并非一成不變，臨床可參考以下6個(gè)指標(biāo)對(duì)利尿劑的應(yīng)用進(jìn)行調(diào)整：

    1.體重

    體重是利尿劑使用的一個(gè)重要參考指標(biāo)，但影響體重的因素眾多。例如，患者因飲食攝入不足，體重并未增加，然而此時(shí)極有可能已出現(xiàn)血容量增加；而若患者因飲食攝入量增多而導(dǎo)致體重增加，此時(shí)血容量未必增加。有研究發(fā)現(xiàn)，50%的心衰住院患者并未出現(xiàn)明顯的體重增加。因此，體重判定容量狀況尚存在一定的局限性，但可作為評(píng)價(jià)對(duì)利尿劑反應(yīng)的一個(gè)良好指標(biāo)。

    2.血漿BNP水平

    PROTECT研究將NYHA Ⅱ——Ⅳ級(jí)、EF<40%的心衰患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估+NT-proBNP組（調(diào)整至NT-proBNP<1000ng/L）和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估組，每3個(gè)月隨訪一次，記錄1年內(nèi)所有心血管事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP治療指導(dǎo)組心衰死亡率、惡化住院率下降均達(dá)16%以上。該研究提示，生物標(biāo)志物BNP、NT-proBNP是調(diào)整利尿劑應(yīng)用的重要參考指標(biāo)。

    3.總血容量測(cè)定

    總血容量為紅細(xì)胞量和血容量的總和，是一個(gè)能被量化和標(biāo)準(zhǔn)化的指標(biāo)，可使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢測(cè)，美國(guó)食品藥品管理局1998年批準(zhǔn)BVA-100血容量分析器用于臨床。但該法較昂貴，不利于推廣。

    4.血液濃縮

    目前尚缺乏統(tǒng)一的血液濃縮標(biāo)準(zhǔn)，Testani等認(rèn)為以下3種血管內(nèi)物質(zhì)的濃度有2種或以上增加可定義為血液濃縮：總血漿蛋白、住院期間的白蛋白和紅細(xì)胞比容（Hct）的最高值。也有學(xué)者將血液濃縮定義為血紅蛋白濃度和（或）Hct增高。

    臨床中Hct更為常用，血常規(guī)中Hct明顯降低，提示血容量增加；經(jīng)治療后Hct升高，意味著血液濃縮，治療有效。

    2013年發(fā)表于JACC上的一項(xiàng)研究顯示，急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者治療1——3天內(nèi)出現(xiàn)血液濃縮，死亡率下降42%;而3——6天內(nèi)出現(xiàn)者，死亡率下降幅度更大，可達(dá)58%.提示血液濃縮是評(píng)判心衰治療效果和預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

    5.充血評(píng)分

    根據(jù)患者血壓、BNP值、6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果、有無(wú)水腫或血液濃縮等進(jìn)行綜合評(píng)判，值得進(jìn)一步探討。

    6.右室壓監(jiān)測(cè)

    有癥狀的心衰患者往往右室充血先于住院，加強(qiáng)利尿可有效避免心衰惡化。研究顯示，對(duì)于存在右室充血的患者使用利尿劑，無(wú)論對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留性心衰還是射血分?jǐn)?shù)降低性心衰均有效，尤其對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留性心衰，再次住院率可降低52%.