抑郁的終生患病率高達15%,任何年齡及社會經(jīng)濟地位的人群均不能幸免；并且坦率地講，我們并沒有足夠的精神心理科醫(yī)生來迎接這一巨大的治療挑戰(zhàn)，其他科醫(yī)生可能也需進一步提高抑郁診療意識及水平。

    鑒于此種情況，辛辛那提大學精神病學教授Stephen M.Strakowski就抑郁管理的關鍵問題給出了深入淺出的分步指導，精神科與非精神科醫(yī)師均可從中受益。以下為內(nèi)容要點：

    抑郁管理的七大關鍵組分包括：

    ★ 全面評估

    ★ 持續(xù)的安全性評估

    ★ 設定治療目標

    ★ 商定治療計劃，以實現(xiàn)治療目標

    ★ 良好的支持系統(tǒng)

    ★ 心境圖表

    ★ 系統(tǒng)而有意義的復診

    全面評估

    指針對患者精神狀況的系統(tǒng)評估，這一過程在各種臨床執(zhí)業(yè)狀況下均應開展。精神科醫(yī)師往往會常規(guī)進行，并基于對疾病的了解逐漸形成自己的習慣和風格，但其他科醫(yī)師及基層醫(yī)療人員可能需要借助某些患者自評量表，例如包含9個條目的患者健康問卷（PHQ-9）或抑郁癥狀快速問卷（QIDS）。通過這些量表，我們可以了解到患者自身或其家庭中可能存在的精神科狀況。

    除了使用量表之外，醫(yī)生也需對患者的病史進行系統(tǒng)的評估回顧。這些評估之所以重要，是因為抑郁存在大量異質(zhì)性的病因，而這些病因又可能提示潛在的臨床狀況。對于那些遺傳程度較高、需要復雜治療的臨床情況，例如雙相障礙，家族史具有重要意義。順便指出，在遇到包括雙相障礙在內(nèi)的可能會比較麻煩的情況時，非精神科醫(yī)師甚至可考慮迅速將患者轉(zhuǎn)診至精神?？漆t(yī)師處。應激源往往會被忽略，但在面對抑郁患者時，這一點很重要，因為應激是抑郁常見的潛在誘因或病因。

    不要忘記精神活性物質(zhì)和酒精。酒精本身即可導致抑郁，很多其他鎮(zhèn)靜藥物包括**也是如此。醫(yī)生常不考慮吸煙對精神癥狀的影響；但事實上，吸煙與焦慮風險的升高相關，進而也可能升高抑郁風險。另外，吸煙似乎可升高**的風險，且這一過程***于抑郁，因此吸煙也應成為高度相關的合并癥，需要加以考慮。

    評估**風險

    基線**評估至關重要。當患者候診時，一份量表即可完成很多評估工作。但毋庸置疑的一點是，你應該與患者談論這一話題。談論**本身是沒有風險的，而一旦這次不這樣做，患者日后再想向你提出這個問題時就會猶豫不決。

    評估**風險時，有幾個重要的危險因素可預測相對較高的**率。遺憾的是，目前尚沒有人知道，如何確鑿地預測某一特定個體是否會采取**行為。因此這些因素只能提示相對風險，需要在考慮其他因素的背景下進行權衡。目前我們所知道的是：

    ★ **嘗試最強的預測因素是既往**未遂史，家族**史也可能升高**的風險；★ 有時談論**或無望感也是**的危險因素；★ 酒藥濫用（尤其是急性中毒）可升高**的風險，同時也可增加共患精神及軀體疾病的可能；★ 男性**率在青少年晚期和20歲出頭時升高，隨后有所下降，然后在成年剩余大部分時間內(nèi)穩(wěn)步上升；年長也是**的風險因素。

    **的保護性因素包括家人及子女的支持性環(huán)境、不可選擇**的宗教背景、強大的社會支持、未來導向的談話、良好的應對技能及優(yōu)質(zhì)的精神衛(wèi)生醫(yī)療。當我們進行初步及后續(xù)評估時，重要的是要最大限度地減少風險因素及增加保護因素。

    設定治療目標

    一旦我們開始治療，我們要與患者商議現(xiàn)實的治療目標。與患者方面共享你的評估結(jié)果，也包括你對**危險及保護因素的關注，這樣患者及其家屬也可以參與進來。識別導致抑郁持續(xù)存在的因素（持續(xù)因），并了解患者對治療的真實期望，這將成為治療計劃的重要參考：

    ★ 若患者的目標僅僅是擺脫癥狀，而對功能恢復并不特別擔心，那么藥物治療可能是更好的選擇；★ 若患者存在相當多的功能或認知狀況，或存在可導致應激的人際關系議題，藥物往往解決不了這些問題，全盤治療的重要性即得到凸顯。

    大家都需要了解這些治療手段的效應機制，以及它們并不立即起效這一事實。以抗抑郁藥為例，無論出現(xiàn)治療效應還是副作用，抗抑郁藥均建議至少服用3周；3-6周內(nèi)，抗抑郁藥的治療效應基本得以展現(xiàn)，但仍不太牢靠，而藥效的完全發(fā)揮可能晚到12周。如果我們對患者說，今天開始服藥，第二天就會感覺更好，他們將對治療存在不切實際的期望，日后可能因失望而早早中止治療；另一個極端是，如果我們完全不給他們某種早期應答的希望，他們也可能會放棄治療。

    我們需要找到一些指標，并基于這些指標得知，患者病情較前真的有所改善。這些指標可能是單純的功能恢復，睡眠改善，或不再每天感到悲傷。但對于那些經(jīng)歷復發(fā)或生活境況復雜的患者，不同種類的多個指標可能更為有用。一旦我們設定了治療目標并制定了治療計劃，第一個決策點就是，患者是否存在一個相當明確的可以加以管理的病因，如軀體疾病或具體的急性應激源。單純針對上述問題進行處理，患者的抑郁問題也有望得到解決。

    抑郁癥的具體治療

    如上所述，若患者不存在**觀念，且尚可行使功能，那么在啟動額外治療前，對潛在誘因進行管理可作為治療的第一步。然而，若采用上述步驟后癥狀并未緩解，則應從低劑量起始，啟動抗抑郁治療。具體有三種選擇：

    ★ 單獨應用心理治療：一些循證心理治療（如認知行為治療）對抑郁是非常有效的，尤其是輕中度抑郁；★ 單獨應用抗抑郁藥：對于不太復雜的抑郁癥，抗抑郁藥單藥治療的應答率可達到為60-70%,且對輕中重度抑郁均有效；★ 聯(lián)用心理治療與抗抑郁藥：此舉通常療效更佳，但時間及金錢成本更高，治療中應加以平衡。

    特別需要指出的是，對于非精神科醫(yī)師而言，早期治療失敗的常見原因之一即在于所使用的抗抑郁藥物起始劑量過低，且加量不夠積極。確保你了解你所使用的抗抑郁藥，然后在保證耐受的前提下盡可能積極地加量。我個人建議，非精神科醫(yī)師應熟悉兩種不同類型的抗抑郁藥，這樣你便可以駕輕就熟地使用它們治療抑郁癥患者。

    若抑郁癥狀非常嚴重，或存在精神病性成分及顯著的**傾向，非精神科醫(yī)師應及時將患者轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)師處，進行住院治療或立即進行精神科評估。此時其他一些治療手段可能派上用場，如電休克治療或抗精神病藥治療。

    然而在一般情況下，當你認為將患者作為門診患者管理是合理的，并啟動了治療，我的建議是在大約2周內(nèi)再次看到患者，隨后以2周的間隔進行隨訪，直到癥狀出現(xiàn)確鑿的改善。對于年輕患者而言，更短的時間間隔意義重大，因為針對青少年及年輕成人的證據(jù)表明，抗抑郁藥與此類人群的激越增加相關，這可能增加**的風險。

    支持和隨訪

    針對抑郁患者，最好的管理方法就是定期的門診。至少在最初階段，保證30分鐘的門診時間是值得考慮的。然而，繁忙的門診往往難以達到這一標準。

    另一個重點在于，要確?；颊邠碛辛己玫闹С志W(wǎng)絡，如來自家庭或朋友的一些支持。美國有一些擁有地方分會的國家性支持團體，如抑郁和雙相障礙支持聯(lián)盟（DBSA）及全國精神疾病聯(lián)盟。這兩個組織團體均可提供結(jié)構(gòu)化的同伴支持。

    監(jiān)控心境

   

    （來自Medscape,by Stephen M.Strakowski）

    監(jiān)控心境可以非常簡單。你可以從DBSA得到一個時間跨度為6個月的個人日歷，患者可隨身攜帶或放置在他們床邊。目前，已經(jīng)有移動端App允許患者在他們的日歷上進行情緒測量。關鍵在于，每天要有一些指標用以衡量心境癥狀對治療的應答情況。我通常要求患者記錄一天結(jié)束后最壞的水平，然后你會看到曲線上上下下，應答也不規(guī)律。你可以從中觀察癥狀是否隨著時間的推移而有所改善。

    我之所以這么做是因為，人們傾向于基于某一特定時間點的感受報告較長時間內(nèi)的狀況。例如，若患者在門診前幾天感受良好，然后經(jīng)歷了非常糟糕的一天，他們傾向于報告自己的狀態(tài)很差，而忽略了此前相對較好的時光，反之亦然；而心境圖表可以幫助你覺察到上述情況。另外，基于更完整的數(shù)據(jù)，你可以決定目前的治療應該繼續(xù)下去還是有所改變。

    當我和患者合作時，我會談論這些圖表對我的重要性；畢竟作為他們的醫(yī)生，我會試圖為他們做出最好的治療決策。如果你設定為每天在睡覺前做一次，我發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人在狀況不佳時更愿意遵守這一規(guī)則；當他們逐漸好起來，并持續(xù)一段時間后，依從性會降低直至脫落，但那時它也不那么重要了。

    有意義的復診

    ★ 友好當然沒有問題，但不要閑聊太多

    ★ 回顧心境圖表及癥狀

    ★ 評估**傾向及觸發(fā)因素

    ★ 回顧軀體狀況（ROS）

    ★ 回顧治療依從性（包括對心境表格）

    ★ 詢問副作用（尤其是那些令人尷尬的副作用）★ 回顧及支持一般的健康措施（運動、飲食等）★ 回顧酒藥濫用（包括吸煙）

    ★ 回顧為實現(xiàn)治療目標所取得的進展

    ★ 提供具有循證學證據(jù)的治療劑量

    ★ 一次謀劃一個治療方面的改變；“三藥原則”

    ★ 為提問留出時間

    這里有幾個原則。你總想表現(xiàn)得更友好，但在有限的復診時間內(nèi)，我們應盡可能減少閑聊，以得到關鍵的信息。首先回顧心境圖表，因為它包含了很多信息，并且確實有助于你判斷治療是否有效。然后，評估**風險及保護因素；快速系統(tǒng)地回顧病歷中的一般情況；回顧治療依從性（我經(jīng)常讓患者標注在心境圖表上）；告知患者，若不服用藥物，癥狀可能加重；而服藥后，癥狀則會改善。

    詢問副作用，尤其是那些令人尷尬的副作用。性功能障礙在SSRIs類抗抑郁藥治療過程中非常普遍，但很多患者并不會自發(fā)報告這些問題。他們會注意到他們有這方面的問題，但如果你不跟他們談論，這些問題就從治療過程中沉沒了。一般健康措施——鍛煉，良好飲食和良好睡眠，所有這些均有助于改善患者的健康狀況?；仡櫨扑幍氖褂们闆r，鼓勵患者在抑郁期間減少或不使用此類物質(zhì)?；仡櫮繕说倪M展，提供循證學治療方法，并積極對待藥物劑量。如果你并不是一名精神科醫(yī)生，但眼前卻是一名治療失敗的患者，而且你已經(jīng)做了很好的嘗試，那么也許是時候向精神科醫(yī)生轉(zhuǎn)診了。

    我強烈地建議，聯(lián)用超過三種藥物時，我們需要詢問自己這樣做是否真的合理，因為在大多數(shù)情況下（除了癌癥及其他某些領域），針對多藥聯(lián)用的證據(jù)并不多。畢竟，任何可以穿越血腦屏障的東西幾乎必然會升高抑郁的風險。最后，在見面結(jié)束時給問題留點兒時間。