不少醫(yī)生在行醫(yī)過程中存在受法律法規(guī)約束之惑，這些困惑有些是因?yàn)獒t(yī)生對法律法規(guī)理解不透造成的，也有不少是因?yàn)榉煞ㄒ?guī)本身含糊不清，即立法質(zhì)量有待提高。本期將圍繞后者展開討論，看看醫(yī)生都有哪些方面的法律困惑。

    執(zhí)業(yè)類別和范圍帶來的困惑最大

    江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會副會長  胡曉翔

    放射科醫(yī)生沒有醫(yī)學(xué)處置權(quán)

    《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有“醫(yī)學(xué)處置”、“選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”的權(quán)利，但這讓放射科醫(yī)生出現(xiàn)了困惑。既然具備了這些權(quán)利，自然就必須具備處方權(quán)，由此導(dǎo)出醫(yī)囑權(quán)，也就自然具備使用醫(yī)療器械和儀器、藥物、手術(shù)的權(quán)利。“醫(yī)學(xué)處置”及“醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”的具體內(nèi)容，也是隨時(shí)代的變遷和學(xué)科的發(fā)展而不斷演變的。“你們放射科醫(yī)生不是從事臨床工作”的看法，在過去有一定的道理，而在放射影像學(xué)技術(shù)日新月異的今天，業(yè)務(wù)內(nèi)容拓展已經(jīng)不可同日而語，毫無疑問放射科醫(yī)生不會想得通，也絕不愿接受這一“規(guī)定動作”.

    心胸外科不能開心電圖報(bào)告

    還有就是“為什么我們就不能出具心電圖診斷報(bào)告”的困惑。按照衛(wèi)生行政部門的解釋， 執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以出具心電圖診斷報(bào)告單。但是，從事心胸外科的醫(yī)師就不可以出具心電圖診斷報(bào)告了嗎？是因?yàn)?ldquo;我們不具備專業(yè)技能”嗎？急救醫(yī)學(xué)專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)和全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)師也不能嗎？

    中醫(yī)師也有類似疑惑。中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍是：“1.中醫(yī)專業(yè)；2.中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)；3.蒙醫(yī)專業(yè)；4.藏醫(yī)專業(yè)；5.維醫(yī)專業(yè)；6.傣醫(yī)專業(yè)；7.省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他專業(yè)。”也就意味著，這幾個專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)師，都可能從事心血管內(nèi)科診療工作，那是否都能出具心電圖診斷報(bào)告呢？

    現(xiàn)行的規(guī)范里，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但有12大類33小類的劃分，還有3級和10等的區(qū)分。同時(shí)，醫(yī)師則被劃分為兩級4大類別（臨床、中醫(yī)、口腔、公衛(wèi)），再有24種類別的資格考試。醫(yī)生們的“身份”被刻上如此繁復(fù)的標(biāo)簽，貌似精密，實(shí)則弊端叢生，捆綁手腳。

    因?yàn)?，由于臨床情況很復(fù)雜，且緊急情況經(jīng)常發(fā)生，?？圃O(shè)置及?？茦I(yè)務(wù)內(nèi)容又會有變動，以及病患的整體治療需要，我們不可能為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其中的各級各類醫(yī)護(hù)技人員制訂出明確詳細(xì)的執(zhí)業(yè)細(xì)目，即“規(guī)定動作清單”.甚至，我們至今都沒有辦法說清楚“執(zhí)業(yè)類別”與“執(zhí)業(yè)范圍”的各自確切含義和兩者的關(guān)系。也就是說，“不同臨床類別”并無確切清晰的“相對應(yīng)的執(zhí)業(yè)范圍”.人為設(shè)置障礙，讓我們的一線從業(yè)人員如何明明白白地依從，如何理直氣壯地依法行醫(yī)？管理者又如何有效監(jiān)管呢？

    未設(shè)麻醉科實(shí)施麻醉成被告

    去年，一位三甲醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師因應(yīng)邀到某醫(yī)療美容診所實(shí)施硬膜外麻醉而被告，理由是該醫(yī)療美容診所登記診療科目為“醫(yī)療美容科”,沒有“麻醉科”.這位醫(yī)師頗為郁悶也很困惑：“沒有麻醉科就不能實(shí)施麻醉術(shù)嗎？”

    診所沒有麻醉科，外請了一位老專家來做麻醉。衛(wèi)生管理界一般會認(rèn)為，沒有麻醉科，醫(yī)生做了麻醉，尤其是全麻或硬膜外麻醉，就是超范圍行醫(yī)，即屬于超出登記的診療科目范圍的診療活動。

    這位麻醉科醫(yī)師想不明白的是：麻醉是一個大概念，其中包含著很多種類的麻醉技術(shù)與項(xiàng)目，是臨床各個科目下都廣泛使用的常見、通用技術(shù)手段。像人流術(shù)、胃鏡檢查、耳鼻喉科的檢查、口腔科的拔牙補(bǔ)牙等，都由各科醫(yī)師自行操作，并不會邀請麻醉科派麻醉醫(yī)師來操作。大多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如門診部、診所，也沒有麻醉科這個診療科目。在外科教材里有專章講麻醉，可見是作為外科醫(yī)師的必備技能之一。這說明，麻醉并不是麻醉科、麻醉醫(yī)師的專有行為。只要沒有特別的專項(xiàng)準(zhǔn)入規(guī)定，硬膜外麻醉（屬于椎管內(nèi)麻醉的一種），就應(yīng)與局部麻醉、表面麻醉等一樣，可以在各個科室實(shí)施。而且按衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療美容診所的基本標(biāo)準(zhǔn)里未把麻醉科和麻醉醫(yī)師作為必備條件，但又有哪一家醫(yī)療美容外科的診療行為不需要麻醉呢？

    類似的困惑，也在口腔科存在。有的地方衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員甚至提出，沒有放射科和醫(yī)學(xué)影像專業(yè)醫(yī)師，口腔診所的口腔醫(yī)師就不可操作拍攝牙片，更不許判讀。這就涉及到口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)范圍，究竟是否包含“拍攝并判讀牙片”這個技術(shù)動作。其實(shí)，這是口腔類別醫(yī)師的基本功，只要是限制在為自己接診的病人拍攝并判讀與使用，就應(yīng)該可以。這與產(chǎn)科醫(yī)師利用超聲探測儀隨時(shí)探讀胎兒心跳數(shù)是一個道理。

    干康復(fù)就得放棄原專業(yè)

    上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院  周海龍

    一家綜合醫(yī)院按照區(qū)域規(guī)劃擬開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但因人才緊缺未***到康復(fù)醫(yī)學(xué)人才，所以選擇自己培養(yǎng)。按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定，如醫(yī)師更改執(zhí)業(yè)范圍需進(jìn)修兩年才予變更，于是醫(yī)院就派一骨科醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)修兩年。但該醫(yī)師在辦理執(zhí)業(yè)變更時(shí)思想很矛盾，非常舍不得放棄原專業(yè)。執(zhí)業(yè)變更后，該醫(yī)師就不能從事原專業(yè)了，非?？上?。從節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源角度上說，這也是一種浪費(fèi)。如一名康復(fù)科病人患了該醫(yī)師原專業(yè)的疾病，該醫(yī)師明知是什么病，也有能力進(jìn)行診治，但也只有請其他醫(yī)師來會診，否則就是超范圍行醫(yī)了。

    隨著中國老齡化社會問題的日益突出，康復(fù)醫(yī)師遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長的實(shí)際需求，而其他專業(yè)醫(yī)師改變執(zhí)業(yè)范圍又面臨艱難選擇。我們期待，對緊缺專業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍適當(dāng)放開，有條件地區(qū)允許雙執(zhí)業(yè)，在確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上又考慮到醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，做出符合實(shí)際、合情合理合法的法律規(guī)定。

    醫(yī)生不該受簽字之累

    航空總醫(yī)院婦產(chǎn)科  李成付  蔡貞玉

    2014年8月10日，湖南省湘潭縣婦幼保健院一名產(chǎn)婦做完剖宮產(chǎn)手術(shù)并產(chǎn)下一子后不幸死亡。當(dāng)時(shí)，經(jīng)上級醫(yī)院會診，認(rèn)同羊水栓塞的診斷，建議切除子宮。產(chǎn)婦的婆婆因要求生育二胎，故拒絕切子宮，多方動員近兩小時(shí)，家屬才簽字，后切下子宮，但產(chǎn)婦終因搶救無效死亡。

    生命攸關(guān)之際，這個知情同意書耽誤了很多寶貴的時(shí)間，鮮活的生命轉(zhuǎn)瞬即逝，留下人間悲劇。其實(shí)，醫(yī)院是有權(quán)利強(qiáng)制性執(zhí)行醫(yī)療措施挽救產(chǎn)婦生命的。況且在剖宮產(chǎn)過程中需要切除子宮是一個相關(guān)手術(shù)事件，知情同意書里已經(jīng)涵蓋了，可不必再簽字。

    知情同意書應(yīng)該是一個系統(tǒng)、涵蓋各個方面、簡潔、不超過一頁紙的醫(yī)療文書。想把所有的并發(fā)癥羅列進(jìn)去是不可能的。醫(yī)學(xué)還在不斷發(fā)展，很多藥物、很多手術(shù)的并發(fā)癥尚未完全搞清楚，因此應(yīng)有兜底條款。過細(xì)羅列只會驅(qū)使病人及家屬更加害怕，也是對病人的不負(fù)責(zé)任。讓病人在短短5分鐘內(nèi)簽下需要30分鐘都不能讀完、滿是醫(yī)學(xué)術(shù)語的知情同意書，在法律上會受到責(zé)疑。

    在最短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒是世界范圍公認(rèn)的、最佳的挽救孕產(chǎn)婦生命的臨床舉措。我們的法律程序必須圍繞并服務(wù)于臨床實(shí)踐，而不是反過來的。“不傷害病人”是這里的核心所在。

    合法簽字人依次由患者本人、法定委托人、直系親屬、**裁決擔(dān)任。若有合并手術(shù)，如輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，也同樣如此。只有孕產(chǎn)婦自己有權(quán)利簽字，一般認(rèn)為家人是不能在沒有授權(quán)的情況下簽字的。特殊情況下，例如患者本人昏迷，家屬又找不到，可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字手術(shù)。這種非患者本人的簽字，主管醫(yī)生還可以通過電話口頭知情同意，由證人如護(hù)士或其他產(chǎn)科/麻醉科醫(yī)生和主管醫(yī)生簽字 .

    明知他有病卻不能伸援手

    北京回龍觀醫(yī)院  王紹禮

    診室里，一位滿頭白發(fā)的老媽媽聲淚俱下地說著自己孩子的情況：大學(xué)畢業(yè)快兩年了，幾乎沒出過家門，在家里什么也不干，不與人交流，自稱對面樓里好多人在監(jiān)視他……老太太覺得孩子不對勁，曾說服他看病，但一提這事他就火冒三丈，堅(jiān)決不就診。無奈之下她求助于醫(yī)生。

    另一位30多歲的小伙子患有精神分裂癥，整天罵罵咧咧，懷揣***，經(jīng)常與鄰居發(fā)生口角。因?yàn)閾?dān)心他發(fā)病后會傷及無辜，鄰居多次向當(dāng)?shù)鼐游瘯?、派出所反?yīng)，希望能安排他住院治療，得到的答復(fù)是居委會、派出所無權(quán)送他住院。

    以上兩個案例都涉及精神障礙患者的送、診、治問題。關(guān)于精神障礙的診治，2013年5月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》強(qiáng)調(diào)的核心原則是“自愿原則”,即“無傷害或危害，無非自愿”,其目的是充分尊重患者的就診和治療權(quán)利?；颊咴谶x擇就診地點(diǎn)和就診方式、接受醫(yī)學(xué)檢查和治療、進(jìn)行康復(fù)活動的過程中，享有表達(dá)意愿和自主做出選擇的權(quán)利。

    然而重性精神障礙患者的一個最主要特點(diǎn)就是不承認(rèn)有病、不愿住院。因此，實(shí)際操作過程中就出現(xiàn)了一些患者有病不能及時(shí)治療，進(jìn)而引發(fā)一系列其他問題的現(xiàn)象。

    按照法律規(guī)定，第一個案例的醫(yī)院、醫(yī)生沒有權(quán)利到疑似精神障礙患者家中接其住院，第二個案例的居委會、派出所也不能送患者住院。這是因?yàn)椋旱谝唬t(yī)生診療活動的地點(diǎn)是醫(yī)院。第二，醫(yī)生必須明確就診者有精神障礙后，才能提出住院建議。第三，疑似精神障礙患者如果有監(jiān)護(hù)人，合法的送診人只能是其監(jiān)護(hù)人，沒有法律允許的情形別人不能代替。第四，法律規(guī)定非自愿住院只有兩種情形：一是已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身危險(xiǎn)的，二是已經(jīng)發(fā)生傷害他人的行為或者有傷害他人的危險(xiǎn)。前者需經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意住院，后者**機(jī)關(guān)可以送其住院。

    現(xiàn)在的問題是，案例1中作為監(jiān)護(hù)人的母親有權(quán)利、也有意向送兒子住院，但沒有能力實(shí)施，又沒有達(dá)到必須由**機(jī)關(guān)送住院的嚴(yán)重程度，想借助于醫(yī)院、醫(yī)生，但醫(yī)院、醫(yī)生面對情與法不知如何是好。案例2的監(jiān)護(hù)人根本就沒有讓患者住院的要求，同樣也沒有達(dá)到必須由**機(jī)關(guān)送診的嚴(yán)重程度。盡管不治可能會對其他人有潛在的危險(xiǎn)，但當(dāng)前狀態(tài)下沒有理由對其強(qiáng)制治療。

    精神衛(wèi)生法強(qiáng)調(diào)的自愿原則、尊重患者合法權(quán)益，在兩個案例中都得到了體現(xiàn)，可是法律在強(qiáng)調(diào)精神障礙患者自由選擇權(quán)的同時(shí)，是不是要顧及一下其健康權(quán)的維護(hù)，有病得到及時(shí)治療？在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，能否平衡一下公眾的利益關(guān)系？

    作為醫(yī)生，我們不忍心看到一位需要治療的精神障礙患者，由于其不能作出正確的判斷而放棄治療，失去康復(fù)機(jī)會。

    我們也不能容忍因?yàn)槲覀円呀?jīng)發(fā)現(xiàn)問題卻不予以早期干預(yù)，從而出現(xiàn)沒事-小事-潛在危險(xiǎn)-危險(xiǎn)發(fā)生的怪圈。

    我們更不愿意看到一位精神障礙患者因?yàn)閯e人的歧視、恐懼而失去過正常健**活的權(quán)利。

    面對這些案例，我們該怎么做？

    有法不依醫(yī)生很受傷

    山東省日照市自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生  劉  剛

    我們工作在臨床第一線的醫(yī)生每天面臨很多困惑，最常見的是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和超范圍行醫(yī)。另外，還有一個潛伏的**也不可忽視，就是藥物的副作用。

    雖然藥物出現(xiàn)副作用概率不是很高，屬于不可抗力，但一旦出現(xiàn)這個責(zé)任誰來承擔(dān)？現(xiàn)今是醫(yī)生擔(dān)責(zé)。**和稀泥，即使你完全按照規(guī)定行醫(yī)，沒有任何責(zé)任也要承擔(dān)一定比例的賠償。因?yàn)樵诋?dāng)今中國社會有法不依現(xiàn)象非常嚴(yán)重，老百姓也發(fā)現(xiàn)“鬧”最好使。甚至行業(yè)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)怕事情鬧大了，也要你無原則地息事寧人，根本體現(xiàn)不出法制社會。這導(dǎo)致社會上盛行大鬧大得、小鬧小得、不鬧不得的丑惡現(xiàn)象。法律的判決依據(jù)是：是否屬于醫(yī)療事故，如果不屬于醫(yī)療事故，那么再請某機(jī)構(gòu)斷定是否是醫(yī)療差錯。即使醫(yī)生沒有差錯，或者醫(yī)療差錯和醫(yī)療后果沒有任何關(guān)聯(lián)，那么該機(jī)構(gòu)也會和你商量，讓你承擔(dān)兩三成的責(zé)任，然后**再判決。