治療

    本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療。

    1.抗結核治療

    異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇鏈霉素是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。

    （1）異煙肼 異煙肼可抑制結核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細胞內(nèi)、外結核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨應用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。

    （2）利福平 利福平與細菌的RNA聚合酶結合，干擾mRNA的合成，抑制細菌的生長繁殖，導致細菌死亡。對細胞內(nèi)外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結腦的常用藥物。單獨應用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應有肝毒性、過敏反應等。

    （3）吡嗪酰胺 在酸性環(huán)境中殺菌作用較強，pH5.5時殺菌作用最強，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結核桿菌，對中性和堿性環(huán)境中的結核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細胞后進入結核桿菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去眥胺基，轉化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損害、關節(jié)酸痛、腫脹、強直、活動受限、m尿酸增加等。

    （4）鏈霉素 為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細胞外的結核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨酰基——tRNA與**白體30S亞單位結合，抑制70S復合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質(zhì)合成，致細菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的m腦屏障，是結核性腦膜炎早期治療的重要藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。

    （5）乙胺丁醇 與二價鋅離子絡合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結核桿菌的生長。對生長繁殖狀態(tài)的結核桿菌有作用，對靜止狀態(tài)的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應等。

    WHO的建議應至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉索或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18——24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900——1200mg,但應注意保肝治療，防止肝損害并同時服用維生素B.以預防該藥導致的周圍神經(jīng)病。

    2.皮質(zhì)類固醇

    用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應及減輕腦水腫。成人常選用**口服，3——4周后逐漸減量，2——3周內(nèi)停藥。

    3.藥物鞘內(nèi)注射

    腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、**5——10mg、a——糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500u,每隔2——3天1次，注藥官緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1——2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。

    4.降顱壓

    顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質(zhì)。

    預后

    預后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預后良好。即使經(jīng)過適當?shù)闹委?，仍有約1/3的TBM患者死亡。