一名76歲的女子因反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、惡臭尿前往醫(yī)院就診。雖然經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素改善了她的癥狀，但兩次中段尿的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均是陰性。三個(gè)月后，她因肉眼血尿再次復(fù)診，診斷為膀胱移行細(xì)胞癌。

    膀胱癌的病理類型

    在發(fā)達(dá)國家，有90%的膀胱癌是移行細(xì)胞癌，剩余的基本都是鱗癌。而在血吸蟲病流行的地區(qū)，膀胱鱗癌可占70%.在膀胱癌中，有20%屬于肌層浸潤性病變，而這往往預(yù)示著更差的預(yù)后。膀胱癌的主要危險(xiǎn)因素是吸煙，但慢性感染、放射線及工業(yè)染料等也與其發(fā)病息息相關(guān)。

    為什么會(huì)被延誤診斷？

    由于膀胱癌多見于男性，所以女性更容易被延誤診斷。在英國，2009年到2010年的腫瘤診斷數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年女性被延誤診斷的數(shù)目比男性多435人，但卻沒有數(shù)據(jù)能解釋原因。

    由于沒有有效的篩選工具，膀胱癌的診斷往往是通過臨床癥狀來進(jìn)行初步判斷的，比如：血尿（似然比59,95%的可信區(qū)間為51-57）。似然比是指有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值，其值大于10（小于0.1）就意味著這個(gè)癥狀能確診（排除）膀胱癌。

    一項(xiàng)來自美國的門診數(shù)據(jù)也支持了這個(gè)結(jié)論：7649名65歲以上出現(xiàn)血尿的患者中（男女比2.43:1），女性往往更容易被延誤診斷。女性的平均確診時(shí)間為85.5天，而男性為73.6天。這種差異一直存在，26%的女性要延遲3個(gè)月后才會(huì)被確診；16%延遲6個(gè)月；23延遲9個(gè)月。

    相比于男性，女性在診斷過程中要做更多的尿常規(guī)（1.39:1.19）、尿培養(yǎng)（0.83:0.53）等檢查，更多的被診斷為尿路感染和接受抗生素治療（40.1%:35.4%），而更少的接受膀胱造影。

    膀胱癌的臨床表現(xiàn)還有排尿障礙和腹痛。但是2013年來自歐洲的數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)女性以此為主訴前往醫(yī)院就診時(shí)更有可能未經(jīng)進(jìn)一步診斷就被經(jīng)驗(yàn)性的治療（女性：男性 47%:19%）。這意味著對于女性來說，通過長期不斷的檢驗(yàn)和治療尿路感染來反復(fù)會(huì)診確診疾病更為困難。

    為什么這個(gè)很重要？

    雖然腫瘤生物學(xué)中的性別、膀胱解剖、環(huán)境以及激素暴露等差異與預(yù)后關(guān)系密切，但也有證據(jù)表明診斷是否及時(shí)與預(yù)后息息相關(guān)。

    一項(xiàng)來自英國的1537例膀胱癌的前瞻性研究顯示，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀后或全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診時(shí)的延誤診斷使得肌層浸潤性癌的發(fā)生率提高了5%（分期為pT2-4）。而出現(xiàn)了肌層浸潤性癌后，女性的五年生存率出現(xiàn)了顯著的下降。

    雖然該報(bào)告并未區(qū)分患者延誤與全科醫(yī)生延誤，但長時(shí)間的延誤（小于14天：大于14天）將導(dǎo)致更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和更低的五年生存率?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中造成的延誤會(huì)導(dǎo)致疾病更多的進(jìn)展以及更差的預(yù)后。

    怎么被診斷出來？

    1.臨床特點(diǎn)

    英國國家衛(wèi)生研究生強(qiáng)烈推薦盡快將下列入群轉(zhuǎn)診至泌尿?qū)？疲簺]有尿路感染但有肉眼血尿的；大于40歲出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性尿路感染的；大于50歲出現(xiàn)無法解釋的鏡下血尿的；發(fā)現(xiàn)有源自膀胱的腹部腫塊的；年齡小于50,出現(xiàn)無法解釋的鏡下血尿同時(shí)不伴有血肌酐及尿蛋白升高的（排除腎炎）。

    現(xiàn)在大部分基層醫(yī)院已經(jīng)開始關(guān)注血尿，雖然根據(jù)過往的醫(yī)療記錄，尚有一些其他臨床癥狀與膀胱癌及尿道癌有關(guān)。大部分膀胱癌患者都表現(xiàn)為單純的無痛血尿，或是血尿與其他臨床癥狀一起存在。

    1.1 血尿

    英國的一項(xiàng)病例對照研究表明：在基層醫(yī)院無痛肉眼血尿是膀胱癌的最強(qiáng)預(yù)測因子。國家審計(jì)所數(shù)據(jù)顯示：2/3的患者在前往基層醫(yī)院是將血尿作為他們的主訴，雖然二級醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示90%的其實(shí)轉(zhuǎn)診患者都有血尿（血尿程度與疾病嚴(yán)重程度不相關(guān)），而其中的25%最終被查出患有膀胱移行細(xì)胞癌。

    1.2其他的具體癥狀

    上述的病例對照研究同時(shí)表明，有些癥狀如尿痛，腹痛， 和便秘，和尿道感染也與膀胱癌相關(guān)， 但其預(yù)測價(jià)值遠(yuǎn)低于血尿。膀胱癌進(jìn)展的患者常表現(xiàn)為盆腔疼痛或尿道梗阻，但這些患者一般都會(huì)有可見的腹部腫塊。重要的是，這些癥狀的持續(xù)反復(fù)發(fā)作會(huì)增加腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

    2.檢驗(yàn)及化驗(yàn)

    2.1化驗(yàn)

    尿液分析可以準(zhǔn)確的檢測出血尿、蛋白尿，亞硝酸鹽或白細(xì)胞酯酶的值，隨后進(jìn)行鏡檢及培養(yǎng)以明確感染。雖然白細(xì)胞、CRP及血肌酐的升高與膀胱癌有關(guān)，但單其中一項(xiàng)是不能作為膀胱癌的診斷依據(jù)的。尿細(xì)胞學(xué)檢查主要用于原位癌患者的隨訪，而不是腫瘤的診斷。目前尚未有基層醫(yī)院報(bào)道有效的膀胱癌檢驗(yàn)方法，但鑒于二級醫(yī)院檢驗(yàn)方法的靈敏度僅有38%,基層醫(yī)院的肯定更低。

    2.2檢驗(yàn)

    膀胱鏡檢查目前是膀胱癌診斷的最主要方式。他可以允許醫(yī)生直觀的看到膀胱內(nèi)部的情況并取出組織進(jìn)行活檢。但目前尚無法運(yùn)用膀胱鏡進(jìn)行治療。腎道的彩色多普勒超聲很難判斷膀胱癌和腎癌。膀胱癌患者的分期可以通過CT和ECT來實(shí)現(xiàn)，此外，Pet-CT也在臨床中被越來越多的采用。

    如何治療？

    初始治療取決于疾病的分期。早期腫瘤常行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)。若分期早，膀胱鏡常規(guī)復(fù)查即可；若有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或腫瘤類型不佳，就需要行膀胱化療或免疫治療。而對于中晚期膀胱癌，可根據(jù)情況予新輔助化療后進(jìn)行膀胱切除術(shù)或根治性放療術(shù)。

    總結(jié)

    1.女性膀胱癌更可能出現(xiàn)肌層浸潤性癌，部分是由于延誤診斷引起的。

    2.血尿是膀胱癌的最高度預(yù)測因子，對血尿患者要及時(shí)的檢查和轉(zhuǎn)診。

    3.如果判斷女患者為尿路感染，必須確認(rèn)使用抗生素后其臨床癥狀都已被完全解決。

    4.50歲以上的老年婦女出現(xiàn)血尿等臨床癥狀，如果通過尿液分析、鏡檢及培養(yǎng)均無法確認(rèn)感染，需要做進(jìn)一步檢查以明確診斷。

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