《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中說(shuō)：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”大黃附子湯方藥僅為三味：大黃三兩，炮附子三枚，細(xì)辛二兩，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥比精當(dāng)，既能溫通寒飲里滯，又能清除陽(yáng)明實(shí)熱，是辨治寒邪蘊(yùn)熱，脅腹痛痛的良方。臨床上對(duì)于急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽囊炎、膽絞痛、慢性痢疾、尿毒癥等疾病等屬于寒熱錯(cuò)雜，寒飲里實(shí)積滯者多有良效。

    案1  脅痛，腹痛（膽囊炎，胃炎）

    任某某，男，42歲，腹部及右脅部脹痛1周，2011年10月22日初診。患者有胃炎史5年，慢性膽囊炎史3年，平素飲食不當(dāng)或情志不暢時(shí)經(jīng)常發(fā)病。1周前，因過(guò)用酒食油膩冷飲，發(fā)作上腹部撐脹疼痛，并連及右脅部，后轉(zhuǎn)移至臍周?chē)雇?，呈陣發(fā)性，時(shí)輕時(shí)重，輸液及口服藥物無(wú)效。診見(jiàn)：腹部及右脅部脹滿疼痛不適，排氣少，痛甚時(shí)心中煩悶，坐臥不安，口中和，無(wú)寒熱身痛，大便干結(jié)，已有4天未排，小便清，納差，舌暗，舌體胖嫩，舌苔極白膩水滑，脈左寸關(guān)弦，尺沉，右三部沉緊。腹診：墨菲氏征（+），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛和反跳痛，腹肌不緊張，腹部叩擊聲音重濁，臍下輕度壓痛，左下腹按之有硬塊。辨證為少陰陽(yáng)明合病，方擬大黃附子湯合梔子厚樸湯：炮附子15克，生大黃15克，細(xì)辛10克，梔子15克，厚樸20克，枳殼20克，枳實(shí)20克。3劑，日1劑，文火煎1小時(shí)取汁600毫升，分3次服。

    二診：服1劑后大便稍通但不暢，脅腹痛痛及心煩有所減輕，3劑后大便順暢，諸癥基本消失。停服湯藥，以附子理中丸調(diào)理中焦善后。

    案2  腹痛，便秘（急性腸梗阻）

    魏某某，女，82歲，腹部脹痛半月余，2011年10月28日初診。半月前，患者因冠心病心絞痛入住本院內(nèi)科治療，治療期間，患者小腹部陣發(fā)性脹滿疼痛，嘔吐，不排大便，不排氣，經(jīng)外科會(huì)診及彩超、X線等儀器檢查診為不完全性梗阻。因患者年高體虛慢性病久，不宜手術(shù)，經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染等保守治療，療效不佳。診見(jiàn)：困頓乏力，下腹部脹痛，脹重于痛，口苦，口干渴，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，無(wú)排便、排氣，禁食，小便可，舌暗紅，舌苔白膩，脈寸浮關(guān)弦細(xì)，尺沉。腹診：腹部壓痛拒按，腹肌不緊張，叩擊聲音重濁，腸鳴音消失。辨證為太陰少陰陽(yáng)明合病，方擬大黃附子湯合厚樸三物湯：炮附子15克，生大黃12克（后下），細(xì)辛8克，厚樸30克，枳殼15克，枳實(shí)15克。2劑，日1劑，文火煎1小時(shí)取汁300毫升，分三次胃管注入。

    二診：經(jīng)胃管注入1劑后已經(jīng)排便排氣，大便多次，為糞塊與水夾雜稀便，量較大，腹脹疼痛明顯減輕，因考慮患者年高體弱，注入1劑半時(shí)囑停中藥。繼續(xù)西醫(yī)保守治療，后隨訪已經(jīng)正常通氣通便，腹部脹痛消失。

    按：大黃附子湯是寒熱并用的方子，對(duì)于脅痛腹脹腹痛等急腹癥患者，用此方的病機(jī)關(guān)鍵為真陽(yáng)不運(yùn)，寒熱錯(cuò)雜，結(jié)滯成實(shí)。

    案1患者為脾胃素虛，加之食飲不當(dāng)，胃中寒積蘊(yùn)熱，濕熱上擾，寒實(shí)下積，氣機(jī)失暢，乃寒熱錯(cuò)雜之證，以寒飲積滯為主，故以大黃附子湯溫通寒飲積滯，合以梔子厚樸湯主要在于以厚樸、枳實(shí)利氣消滿，除“寒熱結(jié)”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），兼以清熱除煩。枳殼與枳實(shí)功效基本相似，同用是因“枳殼主心腹結(jié)氣，兩脅脹虛，關(guān)膈壅塞”（《本草綱目》引《藥性本草》），偏于氣在胸中；枳實(shí)沉降力猛，破氣作用較強(qiáng)，偏于氣在胸下，行痰除飲，消積導(dǎo)滯，二者同用，相得益彰。

    案2患者為年高久病真陽(yáng)虧虛，失于溫運(yùn)，寒飲積滯久而蘊(yùn)熱，互結(jié)于腸道所致。故以大黃附子湯溫通寒滯。因?yàn)?ldquo;痛而閉”之較久，《金匱要略》治療里實(shí)脹重于積的條文說(shuō)：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”故合以厚樸三物湯行氣除滯通閉。因?yàn)榭紤]患者年高體弱，既要達(dá)到行氣除滿通滯的目的，又不能過(guò)于力猛，所以枳殼與枳實(shí)同用，且方藥中病即止。

    筆者體會(huì)，要重視大黃附子湯的藥量配比；炮附子可據(jù)證而定，但大黃，細(xì)辛之比必須是3:2。