廣泛性焦慮障礙是常見的焦慮障礙，與其他心理障礙相比，對(duì)社會(huì)功能和社會(huì)適應(yīng)性損害更為嚴(yán)重，不當(dāng)?shù)闹委煵坏珪?huì)引起其他嚴(yán)重的情緒障礙還會(huì)影響軀體疾病的預(yù)后。如何對(duì)廣泛性焦慮障礙進(jìn)行有效地治療成為了關(guān)注的重點(diǎn)。本文對(duì)廣泛性焦慮障礙藥物和心理治療的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 藥物治療

    1.1 抗抑郁劑 是目前廣泛性焦慮障礙治療的一線用藥，其中以選擇性5一羥色胺再回收抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素能再回收抑制劑（SNRI）類最為常用。這兩類藥物對(duì)廣泛性焦慮障礙的合并癥狀尤其是抑郁癥狀有很好的效果。目前常用的SSRIs類有艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等已得到循證學(xué)研究的證據(jù)支持：Davidson等進(jìn)行的安慰劑隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示，艾司西酞普蘭是廣泛性焦慮障礙的有效治療藥物，其安全有效劑量為lO——20mg/d;Stein等研究證明艾司西酞普蘭可以改善廣泛性焦慮障礙患者的睡眠問題。Chakhava等研究指出帕羅西汀對(duì)于軀體焦慮為主的患者起效時(shí)間為3——4周，對(duì)于精神焦慮為主的患者起效時(shí)間為3—6周。Brawman—Mintzer等對(duì)廣泛性焦慮的門診患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，分別接受10周合適劑量的舍曲林50一200mg/d或者安慰劑治療，結(jié)果表明舍曲林是一種耐受較好的廣泛性焦慮障礙急性期用藥。目前認(rèn)為舍曲林可作為育齡期女性廣泛性焦慮障礙患者的首選。

    目前常用的SNRI類藥物有文拉法辛、度洛西汀等，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)如下：Allgulander研究顯示度洛西汀60——120 mg/d與文拉法辛75——225 mg/d是治療廣泛性焦慮障礙的有效且安全劑量。Nicolini等研究結(jié)果顯示，度洛西汀和文拉法辛可以改善廣泛性焦慮障礙的核心癥狀，且可在一定程度上緩解廣泛性焦慮障礙繼發(fā)的軀體問題。Rickels等將接受6個(gè)月文拉法辛治療有效的廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行隨機(jī)分組，繼續(xù)接受文拉法辛或安慰劑治療6個(gè)月后，評(píng)估兩組的復(fù)**況，結(jié)果表明接受文拉法辛的長(zhǎng)期治療可以降低廣泛性焦慮障礙的復(fù)發(fā)率。

    另外，其他抗抑郁劑對(duì)焦慮障礙的治療也有一定的作用，如米氮平。Gambi等進(jìn)行的開放性研究顯示，米氮平對(duì)廣泛性焦慮障礙的治療有效，但Schutters等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明米氮平30——45 mg/d對(duì)廣泛性焦慮障礙的治療效果與安慰劑相比并無優(yōu)勢(shì)。所以米氮平治療廣泛性焦慮障礙的有效性還有待進(jìn)一步的研究提供循證依據(jù)。雖然抗抑郁劑作為廣泛性焦慮障礙治療的首選在臨床上廣泛應(yīng)用。但也存在脫落率較高，對(duì)部分患者治療效果不理想甚至無效、不良反應(yīng)明顯等局限性。

    1.2 非抗抑郁劑

    1.2.1 苯二氮卓類藥 苯二氮卓類藥在廣泛性焦慮障礙的治療中具有快速起效，耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。其有效性已在研究中得到證實(shí)，Mitt等的Meta分析認(rèn)為苯二氮卓類對(duì)廣泛性焦慮障礙有良好的短期效果。Lydiard對(duì)6項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示苯二氮卓類藥可以改善廣泛性焦慮障礙的精神癥狀和軀體癥狀。

    1.2.2 丁螺環(huán)酮 丁螺環(huán)酮是一種部分5-HTlA（5-HTlA）受體激動(dòng)劑，Davidson等的研究結(jié)果為丁螺環(huán)酮與安慰劑相比對(duì)焦慮癥狀的控制差別并不是很明顯，研究者認(rèn)為這種結(jié)果可能與實(shí)驗(yàn)前苯二氮卓類藥的應(yīng)用有關(guān)。由于丁螺環(huán)酮與其他治療相比優(yōu)勢(shì)不明顯，且存在缺少治療抑郁癥狀等合并癥狀的證據(jù)，緩解焦慮癥狀所需要的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等問題，丁螺環(huán)酮在廣泛性焦慮障礙的臨床治療中的應(yīng)用受到了限制。

    1.2.3 抗精神病藥 抗精神病藥治療嚴(yán)重的焦慮由來已久，但由于抗精神病藥有嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)以及代謝相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)廣泛性焦慮障礙治療的應(yīng)用受到了限制。目前抗精神病藥大多是作為增效劑在難治性廣泛性焦慮障礙的治療中應(yīng)用，常用的有阿立哌唑、齊拉西酮、利培酮、奧氮平、奎硫平等。其相關(guān)的研究證據(jù)如下：Hoge等開放式研究結(jié)果顯示，在抗抑郁劑或苯二氮卓類藥的基礎(chǔ)上增加阿立哌唑?qū)﹄y治性廣泛性焦慮障礙有效，并指出阿立哌唑的起始劑量應(yīng)為10mg/d.Lohoff等進(jìn)行的一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究顯示，增加20一80 mg/d的齊拉西酮對(duì)難治性廣泛性焦慮障礙的治療有效。Brawman-Mintzer等對(duì)40例難治性廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，結(jié)果顯示增加利培酮有利于難治性廣泛性焦慮障礙的治療，增加劑量一般為3 mg/d.Pollack等完成的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，對(duì)24例氟西汀治療無效的廣泛性焦慮障礙患者增加奧氮平或安慰劑治療，結(jié)果顯示增加奧氮平的患者癥狀緩解更好，認(rèn)為增加8.7 mg/d左右的奧氮平有利于SSRIs單一治療無效的廣泛性焦慮障礙患者。Merideth等進(jìn)行了一項(xiàng)8周隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，奎硫平150—300mg/d單一治療廣泛性焦慮障礙有效。

    雖然很多研究支持增加第2代抗精神病藥更有利于難治性廣泛性焦慮障礙的治療，但也有研究不支持此結(jié)論。LaLonde等的Meta分析結(jié)果表明，治療中增加第2代抗精神病藥與增加安慰劑相比對(duì)難治性廣泛性焦慮障礙并無差異，所以對(duì)此需要進(jìn)一步的循證學(xué)研究。

    2 心理治療

    2.1 支持性心理治療 支持性心理治療通過給患者解釋病因、治療情況等在臨床上被廣泛接受。這種治療方法關(guān)注患者的酗酒、**、煙草成癮等問題幫助患者減少外部**因素提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)幫助患者練習(xí)一些簡(jiǎn)單的應(yīng)對(duì)焦慮的方法，例如幫患者花些時(shí)間理順?biāo)悸?，區(qū)分擔(dān)心內(nèi)容的必要性，找出解決問題的關(guān)鍵方法及相應(yīng)步驟，盡管該方法的循證證據(jù)不多，但有專家總結(jié)練習(xí)作為一種輔助治療方法對(duì)精神障礙包括焦慮障礙的治療都是非常有效的。

    2.2 認(rèn)知行為治療 是廣泛性焦慮障礙治療中最常采用的一種心理治療方法。認(rèn)知行為治療就是通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除患者的不合理信念和錯(cuò)誤的認(rèn)知評(píng)價(jià)，幫助患者建立健康的認(rèn)知系統(tǒng)和行為應(yīng)對(duì)方式，包括認(rèn)知治療和行為治療兩方面內(nèi)容。一篇系統(tǒng)綜述對(duì)廣泛性焦慮障礙的認(rèn)知行為治療的22項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明認(rèn)知行為治療對(duì)廣泛性焦慮障礙的短期治療效果優(yōu)于等待治療和接受普通治療的患者，但該綜述也指出，盡管認(rèn)知行為治療被認(rèn)為是廣泛性焦慮障礙目前最有效的心理治療方法，仍有至少50%的廣泛性焦慮障礙患者在接受認(rèn)知行為治療后臨床治療效果不理想。如何更好的利用認(rèn)知行為治療，提高廣泛性焦慮障礙的治療效果仍需要進(jìn)一步的研究和探索。

    2.3 心理動(dòng)力性心理治療 心理動(dòng)力性心理治療是通過語言交談，探索患者的內(nèi)心情感以及人際交流中的行為，將患者過去的體驗(yàn)與現(xiàn)在的癥狀聯(lián)系起來進(jìn)行理解，從而改變患者現(xiàn)在的行為模式，以此達(dá)到治療目的。2007年，Leichsen—ring等將57例廣泛性焦慮障礙患者隨機(jī)分組，29例接受認(rèn)知行為治療，28例接受短程心理動(dòng)力性心理治療，在治療結(jié)束和結(jié)束后6個(gè)月評(píng)估了兩種治療的短期效果，結(jié)果顯示心理動(dòng)力性心理治療和認(rèn)知行為治療同樣對(duì)廣泛性焦慮障礙患者的焦慮和抑郁癥狀有很好的緩解作用，兩種治療具有相同的短期治療效果。Salzer等為了解認(rèn)知行為治療和心理動(dòng)力性心理治療的長(zhǎng)期療效，對(duì)參與隨機(jī)對(duì)照研究的廣泛性焦慮障礙患者在治療結(jié)束后12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示短程動(dòng)力性治療和認(rèn)知行為治療對(duì)廣泛性焦慮障礙具有相同的長(zhǎng)期療效，短程動(dòng)力治療在治療結(jié)束后12個(gè)月也仍可保持較為明顯和穩(wěn)定的效果。Ferrero等的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心理動(dòng)力性心理治療與藥物治療對(duì)廣泛性焦慮障礙患者的癥狀都有較好的緩解作用，二者的治療效果短期和長(zhǎng)期比較差異不明顯。雖然臨床上心理動(dòng)力性心理治療已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但心理治療的大部分研究還是集中于認(rèn)知行為治療的效果，由于費(fèi)用、設(shè)置嚴(yán)格、評(píng)估困難等原因，心理動(dòng)力性心理治療在廣泛性焦慮障礙中應(yīng)用的研究目前較少，導(dǎo)致利用心理動(dòng)力性心理治療廣泛性焦慮障礙的循證學(xué)依據(jù)還不充分，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本，更多的了解心理動(dòng)力性心理治療的優(yōu)勢(shì)或不足，為其在廣泛性焦慮障礙治療中的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

    3 藥物治療合并心理治療

    以上臨床循證學(xué)證據(jù)表明，目前臨床常用廣泛性焦慮障礙的治療方法都一定程度有效，但由于治療依從性、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)激應(yīng)對(duì)能力、人格特征等各種原因，目前廣泛性焦慮障礙的治療緩解率仍較低，病程遷延，復(fù)發(fā)率高。所以一些研究嘗試將認(rèn)知行為治療和藥物結(jié)合治療廣泛性焦慮障礙，希望可以提高療效。Wetherell等的研究結(jié)果表明，艾司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙時(shí)增加認(rèn)知行為治療可以顯著的減少焦慮癥狀和病理性擔(dān)心癥狀，可以使得大部分患者完全緩解，且在一部分患者身上停止治療后保持了較長(zhǎng)時(shí)間的療效。國(guó)內(nèi)孫正海等對(duì)72例廣泛性焦慮障礙患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各36例，研究組使用心理治療聯(lián)合丁螺環(huán)酮和**，對(duì)照組單純使用丁螺環(huán)酮和**治療，結(jié)果顯示與單純藥物治療相比，聯(lián)合治療有效率增加，能夠減少服藥劑量和藥物不良反應(yīng)。但Black認(rèn)為雖然合并治療更有效的觀點(diǎn)在經(jīng)驗(yàn)上被廣泛接受，但缺乏相應(yīng)的證據(jù)支持，合并治療與單用藥物治療廣泛性焦慮障礙相比沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。Crits—Christoph等進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，117例廣泛性焦慮障礙患者分別接受文拉法辛緩釋劑與認(rèn)知治療結(jié)合和單用文拉法辛緩釋劑治療，并隨訪6個(gè)月療效，結(jié)果顯示文拉法辛緩釋劑與認(rèn)知治療結(jié)合組較單用文拉法辛緩釋劑治療組并無療效優(yōu)勢(shì)。綜上所述，目前藥物和心理治療結(jié)合對(duì)廣泛性焦慮障礙的循證學(xué)證據(jù)尚不充分，尤其是認(rèn)知行為治療以外的心理治療方法，不同心理治療和不同藥物的選擇對(duì)療效的影響還有待進(jìn)一步的探索。

    目前藥物治療和心理治療已成為廣泛性焦慮障礙治療中兩種并重的治療手段，但都各自存在著局限，如何更客觀有效地選擇利用現(xiàn)有的治療方法，將藥物治療與心理治療規(guī)范而又合理地結(jié)合起來，制定出個(gè)體化的治療方案，提高治療效果，應(yīng)作為今后廣泛性焦慮障礙治療的臨床和研究中探索的方向和重點(diǎn)。

    （徐海婷，李惠，肖澤萍。 廣泛性焦慮障礙藥物和心理治療的研究進(jìn)展[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2013,03:207-209.）