對于ICU中的危重病人而言，保證其熱量需求一直被認(rèn)為是診療過程中的“金科玉律”。在腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足要求的情況下，何時開始補(bǔ)充腸外營養(yǎng)尚存在爭議，歐美指南也各有不同。本期NEJM公布了依照不同的指南，早或晚期開始腸外營養(yǎng)對患者預(yù)后的不同影響。

    目前，針對危重病人的腸外營養(yǎng)應(yīng)用指南大多以專家意見為依據(jù)，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。歐洲指南建議：收入ICU的患者如果腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求，則2天內(nèi)應(yīng)開始使用腸外營養(yǎng)。但與之相反，美國和加拿大的指南則建議盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，而對尚未達(dá)到營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)的患者而言，第1周內(nèi)即使出現(xiàn)熱量攝入不足也暫不使用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱量。

    俗話說，不怕不識貨，就怕貨比貨。在不同的指南指導(dǎo)下患者的治療效果必定存在差異，那么歐美指南之間的差異究竟會如何體現(xiàn)在患者預(yù)后上呢？兩種不同的指導(dǎo)意見究竟孰高孰低？

    研究者們比較了ICU患者中，開始使用腸外營養(yǎng)的時間對患者預(yù)后的影響。試驗中，兩組患者都在入住ICU后盡早開始了腸內(nèi)營養(yǎng)以提供熱量。不同的是，“早期組”的2312名患者在進(jìn)入ICU后48小時內(nèi)（根據(jù)歐洲指南）即開始使用腸外營養(yǎng)，而“晚期組”2328名患者在第8天才開始使用（根據(jù)北美指南）。

    結(jié)果讓美國人很開心：晚期組病人相對在ICU待的時間更短，出院時間也更早。并且在患者出院時，晚期組在功能狀態(tài)等方面毫不遜色于早期組。在ICU住院過程中，兩組的死亡率與出院90天后的存活率也無顯著差異。此外，在住院期間，晚期組的ICU感染率較低，膽汁淤積發(fā)生率較低，機(jī)械通氣時間相對較短；并且醫(yī)療花費(fèi)相對要少1110歐元（約1萬元人民幣）。

    恐怕不必多言，此項研究結(jié)果是多么地“突破性”。也許它將改寫歐洲指南，從而使得更多的病患從“更為科學(xué)合理的診療過程”中獲益。

    當(dāng)然，任何實(shí)驗設(shè)計都或多或少存在瑕疵，該項實(shí)驗在設(shè)計上也受到一定的客觀限制（例如腸外營養(yǎng)中某些物質(zhì)配方等）。但整體而言，其結(jié)論是十分明確的，歐美不同指南對于患者的預(yù)后差異顯著。然而即使是在如此顯著的差異之下，真正在臨床上實(shí)施起來恐怕仍存在不少阻力與抵抗。

    實(shí)際上，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢一直是大家所公認(rèn)的。相對腸外營養(yǎng)來說，它的副作用較少，并且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較輕。但對于危重患者而言，光用腸內(nèi)營養(yǎng)其熱量往往難以達(dá)標(biāo)，因此還需要腸外營養(yǎng)予以補(bǔ)充支持。目前市場上大量的腸外營養(yǎng)合劑已經(jīng)非常普及，它們應(yīng)用方便，完全能夠滿足患者的熱量需求。因此，部分臨床大夫就對腸外營養(yǎng)過分依賴，被數(shù)字上的營養(yǎng)和能量“達(dá)標(biāo)”所迷惑，而忽視了腸外營養(yǎng)的副作用（肝損害、膽汁淤積、感染等）。

    臨床過程中，大夫們對于營養(yǎng)不良總是“十分”敏感，而對由營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的各類后果也總是防之又防，生怕因此延緩康復(fù)。在醫(yī)院ICU中，危重患者往往食欲較差，甚至有厭食等情況的發(fā)生；部分患者由于病情的影響，亦難以正常飲食。 在這樣的情況下，盡管人工營養(yǎng)支持是否能夠改善預(yù)后尚不明朗，醫(yī)生們?nèi)匀桓敢庾龀?ldquo;穩(wěn)妥”的選擇：盡早通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱量以達(dá)到熱量需求標(biāo)準(zhǔn)。

    毫無疑問，正是由于該研究結(jié)果同“危重病人盡早達(dá)到營養(yǎng)指標(biāo)有助于改善預(yù)后”的金科玉律相左，該文勢必要受到無數(shù)的挑戰(zhàn)，尤其是目前歐洲指南擁護(hù)者們的奮力反擊。但無論如何它已經(jīng)向我們揭示了舊觀點(diǎn)可能存在的謬誤，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)療工作者（尤其是ICU等頻繁使用腸外營養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員）的思考和重視。