病例摘要

   患者，男，45歲，中學(xué)教師?；颊哂?年前作膽囊切除術(shù)出院后出現(xiàn)出虛汗，心發(fā)慌，并感覺腹部一陣陣緊縮，搖頭跺腳不能自控。家屬遂輾轉(zhuǎn)于合肥、上海等綜合醫(yī)院就醫(yī)，診查無果，專家建議到神經(jīng)內(nèi)科就診，于是家屬送患者至上海精神衛(wèi)生中心診治，診斷為“焦慮癥”，給予氟西汀治療，20mg/日，門診服藥3月，出汗、心慌，腹部不適、搖頭、跺腳癥狀改善明顯，發(fā)作次數(shù)明顯減少。1月前，患者出汗、心慌、腹部不適、搖頭、跺腳再次頻繁發(fā)作，患者家屬自行將氟西汀加量至40mg/日，癥狀未見改善。為明確診斷，進一步治療，來我院就診。既往史、個人史、家族史、無特殊。

    查體：心、肺（-）,右上腹有一長約6cme膽囊手術(shù)切口。腹部平軟，無壓痛。

    精神檢查：意識清、接觸可，情感低落，痛苦面容，服飾整潔，貌齡相符，對時間、地點、人物定向正確，病來飲食睡眠均差，二便可。未查出感覺障礙與錯覺，未查出思維障礙。談話中注意力集中，語速中等，對答切題。一般智能與社會常識與其受教育水平相當。未發(fā)現(xiàn)興奮、木僵、違拗、蠟樣異曲等怪異行為動作。對自身疾病有一定認識能力，主動求醫(yī)，自知力完整。

    病例討論（繼續(xù)沉默）

    診斷及診斷依據(jù)

    同意首次發(fā)病時在上海精神衛(wèi)生中心的診斷“焦慮癥”，考慮為廣泛性焦慮癥。

    診斷依據(jù)

    1、反復(fù)出現(xiàn)出虛汗、心發(fā)慌的植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，同時伴有搖頭、跺腳等肌肉緊張和運動性不安的表現(xiàn)。

    2、無明確對象和固定內(nèi)容的心慌、出汗。

    3、發(fā)病以來情緒低落、睡眠、飲食均不佳。

    4、首次發(fā)病距今已有1年，本次再次發(fā)作類似癥狀。

    5、首次發(fā)病后給予氟西汀治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。

    鑒別診斷

    1、疑病癥：由于首次發(fā)病是在膽囊切除術(shù)后，應(yīng)注意排除疑病癥的診斷。但該患者并未堅信自己身體有病，也沒有反復(fù)就醫(yī)、檢查的表現(xiàn)，所以不支持這個診斷。

    2、精神分裂癥：雖然發(fā)病時有搖頭、跺腳等異常表現(xiàn)，但是患者神志清楚，對答切題，自知力完整，主動求醫(yī)，無感知覺障礙表現(xiàn)，基本可以排除該診斷。

    治療原則

    1、苯二氮卓類藥物。

    2、心理治療：考慮患者出現(xiàn)的癥狀與膽囊切除術(shù)有關(guān)，應(yīng)追問他對于這次手術(shù)對身體產(chǎn)生影響的看法，糾正消極認知；也可以采用放松治療和轉(zhuǎn)移注意力的治療方法。

    治療中的注意點雖然患者首次診斷為焦慮癥，給予氟西汀治療后好轉(zhuǎn)，本次發(fā)病癥狀和之前類似，但仍要注意排除器質(zhì)性疾病的診斷。心電圖和心臟超聲的檢查是最基本的，考慮到膽囊切除術(shù)后的病人仍然會出現(xiàn)膽管炎癥的可能，需要排除“膽心綜合征”的可能。

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