【收藏】房顫的4種分型，8項治療要點，你不能錯過
2021-11-17 09:16
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來源：愛醫(yī)心血管
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[導讀] 根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。
定義：房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對不等。
一、診斷要點
2.房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導的診斷。二者的鑒別需要根據(jù)具體臨床情況和救治者的經驗進行。
3.房顫可因隱匿性傳導出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理。
二、治療要點
2.處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴重程度及伴發(fā)的基礎疾病情況而不同。
3.基礎病因或誘因治療：應初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對器質性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。
4.根據(jù)癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動力學障礙的房顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療。
5.對于急性期試圖轉律或有轉律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。若患者已經口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調整肝素用量?；驊霉潭▌┝康姆椒ǎ浩胀ǜ嗡?000U靜注，繼之1000U/h靜點。
6.新近發(fā)生的房顫＜48小時，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉復或抗心律失常藥物轉復。轉復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。
7.對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉復指征，在復律前應該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉復后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。
8.對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下進行轉復，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。
9.若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉復，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。
10.使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應在盡早取血查基礎INR，轉復后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復查INR并調整華法林劑量。當達到2-3的目標范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進行監(jiān)測和治療。
三、推薦處方
1.鈣拮抗劑：
維拉帕米2.5~5mg2miniv，每15~30min可重復5~10mg，總量20mg。
地爾硫卓0.25mg/kg，iv，10~15min可重復給0.35mg/kg，iv，以后可給5~15mg/h維持
2.β阻滯劑：
美托洛爾5mgiv，每5min重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）。
艾司洛爾0.5mg/kgiv，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，iv，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。
3.洋地黃類藥物
地高辛：用法用量 0.125~0.25mg po qd
西地蘭：用法用量 0.2mg 溶于20ml氯化鈉 緩慢靜脈注射iv
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