動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療臨床研究進(jìn)展
2019-05-17 11:32
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 近年來，隨著相關(guān)領(lǐng)域研究的不斷深入，已經(jīng)有越來越多的研究結(jié)果表明，aSAH不僅直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還對(duì)全身系統(tǒng)多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響，該病在診斷與治療方面有許多研究成就。
動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）為神經(jīng)外科的危重急癥，是一種嚴(yán)重威害人類健康的腦血管疾病。具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率和高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1]。近年來，隨著相關(guān)領(lǐng)域研究的不斷深入，已經(jīng)有越來越多的研究結(jié)果表明，aSAH不僅直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還對(duì)全身系統(tǒng)多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響，該病在診斷與治療方面有許多研究成就。茲復(fù)習(xí)近年來文獻(xiàn)，對(duì)aSAH臨床研究作一綜述。
aSAH是嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)全身多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病。臨床研究顯示，aSAH占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)研究中顯示，aSAH在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬；我國(guó)北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率[2]。流行病學(xué)研究顯示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一項(xiàng)基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，中國(guó)aSAH患者發(fā)病后28天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的累計(jì)死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[2]。aSAH預(yù)后受諸多因素影響，其復(fù)發(fā)率也與發(fā)病誘因、年齡、血管因素、及病程等多種因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道SAH死亡原因主要是再出血，其發(fā)病率為15.3%-40%[3]。出血后第1天是再出血的第一發(fā)病高峰；隨后4周內(nèi)是再出血的第二個(gè)發(fā)病高峰。其次，死于并發(fā)癥患者約占50%。其顱內(nèi)并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣及腦水腫等，顱腦并發(fā)癥包括發(fā)熱、貧血、低鈉血癥、高血壓、心肺功能異常及靜脈血栓栓塞等[4]。
二、發(fā)生機(jī)制
目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的具體機(jī)制尚不明確。由于動(dòng)脈瘤破裂出血，尤其是重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SaSAH），對(duì)腦組織造成的原發(fā)性損傷，加之動(dòng)脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣等繼發(fā)性腦損傷，以及疾病中后期循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)并發(fā)癥的影響[4]。特別提出的是，近年來文獻(xiàn)對(duì)于aSHA后早期腦損傷有了一定認(rèn)識(shí)，早期腦損傷的發(fā)病機(jī)制是一系列復(fù)雜的病理生理變化，是損傷機(jī)制與保護(hù)機(jī)制共同作用的結(jié)果。主要包括顱內(nèi)壓升高和全腦缺血、血腦屏障破壞和腦水腫、細(xì)胞凋亡和壞死、自噬、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等[5]。
三、臨床表現(xiàn)
患者常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙甚至很快死亡。少數(shù)表現(xiàn)不典型且頭痛不嚴(yán)重的病例，容易導(dǎo)致延誤診斷[6]。研究顯示：aSAH患者的發(fā)病誘因、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)和腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)重視上述信息。仔細(xì)詢問病史有助于了解發(fā)病誘因，遴選輔助檢查有助于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤大小以及Hunt-Hess分級(jí)評(píng)估。而腦血管痙攣更是密切觀察病情變化、了解病程波動(dòng)原因的不可或缺的部分。
四、診斷
aSAH主要依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查診斷?！?016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》指導(dǎo)建議[2]：
1.aSAH是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH。
2.對(duì)于懷疑aSAH的患者應(yīng)盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點(diǎn)評(píng)估患者生命體征及意識(shí)水平；Hunt-Hess分級(jí)及WFNS分級(jí)系統(tǒng)是簡(jiǎn)單有效的評(píng)估患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后的手段。
五、治療進(jìn)展
aSAH的診治非常復(fù)雜，觀念不斷更新。近年來人們對(duì)于aSHA后早期腦損傷的認(rèn)識(shí)，希翼為臨床早期治療達(dá)到預(yù)期之目的。越來越多的數(shù)據(jù)表明：動(dòng)脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防止均可改善患者臨床預(yù)后。
《2016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》、《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[7]和《重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）》[8]是指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷與治療的根本遵循。一般基礎(chǔ)治療應(yīng)貫穿在治療的全過程中。對(duì)大多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，主動(dòng)干預(yù)早期腦損害因素，有利于疾病康復(fù)和降低再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。有利于對(duì)出血造成的一系列繼發(fā)性損傷進(jìn)行治療。早期治療aSAH可以阻止動(dòng)脈瘤再次破裂及減輕初次破裂的后遺癥[9]。
并發(fā)癥的治療是aSAH治療中不可分割的部分，《2016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》對(duì)于aSHA并發(fā)癥的治療都有具體的推薦意見，詳見文獻(xiàn)[2]，此文不再贅述。
臨床治療除一般基礎(chǔ)治療、病因治療、早期治療、并發(fā)癥治療外，在早期治療中，早期進(jìn)行外科或介入干預(yù)已成為專家共識(shí)，外科開顱夾閉及血管內(nèi)介入栓塞兩大類技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)接近，但介入治療動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高于手術(shù)夾閉。針對(duì)某一個(gè)體患者是進(jìn)行外科夾閉還是血管內(nèi)介入，應(yīng)依據(jù)患者病情和動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)的特點(diǎn)、治療中心的技術(shù)能力等多因素考慮后制定。
劉未光[10]等綜述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示aSAH術(shù)后不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素與PAASH分級(jí)高、Hunt-Hess分級(jí)高、高齡、且高齡中女性大于男性、高血壓或存在其它基礎(chǔ)病、手術(shù)時(shí)機(jī)或方式、動(dòng)脈瘤較大小或多發(fā)等因素有關(guān)。所以，患者術(shù)后預(yù)后受諸多因素影響，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持采用個(gè)體化治療方案，最大化利用現(xiàn)有醫(yī)療資源及設(shè)備，才能改善患者預(yù)后，減少患者病死率及病殘率。
參考文獻(xiàn)
[1]劉洋，靳景云，劉秀，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的老年患者預(yù)后影響因素研究進(jìn)展.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（10）：1147-1150
[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防止工程委員會(huì).2016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2016，14（4）：363-368
aSAH的治療重點(diǎn)是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防及對(duì)SAH引起的相關(guān)并發(fā)癥的處理。
[3]安德仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷.第4版，北京.人民衛(wèi)生出版社：457-465
[4]張國(guó)棟，竇長(zhǎng)武.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱外并發(fā)癥的研究進(jìn)展.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2018，18（69）55-56+59
[5]劉曉紅，張景芬.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進(jìn)展.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2018，18（5）：33-33
[6]王冠寧，孫宇強(qiáng)，譚澤士，等.107例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的多因素分析.臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（2）：136-140
[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015.中華神經(jīng)科雜志，2016，49（3）：182-191
[8]徐躍嶠，王寧，胡錦，等.重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）.中國(guó)腦血管病雜志，2015，12（4）：215-224
[9]李世安，李愛民，陳軍，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床處理的研究進(jìn)展.臨床急診雜志，2017，（12）：967-971
[10]劉未光，趙艷梅.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展.中國(guó)處方藥，2019，17（1）：13-14
aSAH是嚴(yán)重?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對(duì)全身多個(gè)器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病。臨床研究顯示，aSAH占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的85%左右。在世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)研究中顯示，aSAH在世界范圍內(nèi)的總體年發(fā)病率約為9.1/10萬；我國(guó)北京地區(qū)aSAH的年發(fā)病率為2/10萬，低于世界范圍總體年發(fā)病率[2]。流行病學(xué)研究顯示aSAH的平均死亡率在27%～44%；一項(xiàng)基于醫(yī)院的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，中國(guó)aSAH患者發(fā)病后28天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的累計(jì)死亡率分別為：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%[2]。aSAH預(yù)后受諸多因素影響，其復(fù)發(fā)率也與發(fā)病誘因、年齡、血管因素、及病程等多種因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道SAH死亡原因主要是再出血，其發(fā)病率為15.3%-40%[3]。出血后第1天是再出血的第一發(fā)病高峰；隨后4周內(nèi)是再出血的第二個(gè)發(fā)病高峰。其次，死于并發(fā)癥患者約占50%。其顱內(nèi)并發(fā)癥包括再出血、腦血管痙攣及腦水腫等，顱腦并發(fā)癥包括發(fā)熱、貧血、低鈉血癥、高血壓、心肺功能異常及靜脈血栓栓塞等[4]。
二、發(fā)生機(jī)制
目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的具體機(jī)制尚不明確。由于動(dòng)脈瘤破裂出血，尤其是重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SaSAH），對(duì)腦組織造成的原發(fā)性損傷，加之動(dòng)脈瘤早期再破裂出血、急性腦積水、腦血管痙攣等繼發(fā)性腦損傷，以及疾病中后期循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)并發(fā)癥的影響[4]。特別提出的是，近年來文獻(xiàn)對(duì)于aSHA后早期腦損傷有了一定認(rèn)識(shí)，早期腦損傷的發(fā)病機(jī)制是一系列復(fù)雜的病理生理變化，是損傷機(jī)制與保護(hù)機(jī)制共同作用的結(jié)果。主要包括顱內(nèi)壓升高和全腦缺血、血腦屏障破壞和腦水腫、細(xì)胞凋亡和壞死、自噬、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等[5]。
三、臨床表現(xiàn)
患者常在體力勞動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，可伴惡心、嘔吐、癲癇和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙甚至很快死亡。少數(shù)表現(xiàn)不典型且頭痛不嚴(yán)重的病例，容易導(dǎo)致延誤診斷[6]。研究顯示：aSAH患者的發(fā)病誘因、動(dòng)脈瘤大小、Hunt-Hess分級(jí)和腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)重視上述信息。仔細(xì)詢問病史有助于了解發(fā)病誘因，遴選輔助檢查有助于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤大小以及Hunt-Hess分級(jí)評(píng)估。而腦血管痙攣更是密切觀察病情變化、了解病程波動(dòng)原因的不可或缺的部分。
四、診斷
aSAH主要依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查診斷?！?016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》指導(dǎo)建議[2]：
1.aSAH是一種常常被誤診的臨床急癥。突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH。
2.對(duì)于懷疑aSAH的患者應(yīng)盡快進(jìn)行全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體，重點(diǎn)評(píng)估患者生命體征及意識(shí)水平；Hunt-Hess分級(jí)及WFNS分級(jí)系統(tǒng)是簡(jiǎn)單有效的評(píng)估患者嚴(yán)重程度及判斷臨床預(yù)后的手段。
五、治療進(jìn)展
aSAH的診治非常復(fù)雜，觀念不斷更新。近年來人們對(duì)于aSHA后早期腦損傷的認(rèn)識(shí)，希翼為臨床早期治療達(dá)到預(yù)期之目的。越來越多的數(shù)據(jù)表明：動(dòng)脈瘤的早期治療和并發(fā)癥的積極防止均可改善患者臨床預(yù)后。
《2016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》、《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[7]和《重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）》[8]是指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷與治療的根本遵循。一般基礎(chǔ)治療應(yīng)貫穿在治療的全過程中。對(duì)大多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，主動(dòng)干預(yù)早期腦損害因素，有利于疾病康復(fù)和降低再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。有利于對(duì)出血造成的一系列繼發(fā)性損傷進(jìn)行治療。早期治療aSAH可以阻止動(dòng)脈瘤再次破裂及減輕初次破裂的后遺癥[9]。
并發(fā)癥的治療是aSAH治療中不可分割的部分，《2016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范》對(duì)于aSHA并發(fā)癥的治療都有具體的推薦意見，詳見文獻(xiàn)[2]，此文不再贅述。
臨床治療除一般基礎(chǔ)治療、病因治療、早期治療、并發(fā)癥治療外，在早期治療中，早期進(jìn)行外科或介入干預(yù)已成為專家共識(shí)，外科開顱夾閉及血管內(nèi)介入栓塞兩大類技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)接近，但介入治療動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率高于手術(shù)夾閉。針對(duì)某一個(gè)體患者是進(jìn)行外科夾閉還是血管內(nèi)介入，應(yīng)依據(jù)患者病情和動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)的特點(diǎn)、治療中心的技術(shù)能力等多因素考慮后制定。
劉未光[10]等綜述國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示aSAH術(shù)后不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素與PAASH分級(jí)高、Hunt-Hess分級(jí)高、高齡、且高齡中女性大于男性、高血壓或存在其它基礎(chǔ)病、手術(shù)時(shí)機(jī)或方式、動(dòng)脈瘤較大小或多發(fā)等因素有關(guān)。所以，患者術(shù)后預(yù)后受諸多因素影響，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持采用個(gè)體化治療方案，最大化利用現(xiàn)有醫(yī)療資源及設(shè)備，才能改善患者預(yù)后，減少患者病死率及病殘率。
參考文獻(xiàn)
[1]劉洋，靳景云，劉秀，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的老年患者預(yù)后影響因素研究進(jìn)展.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（10）：1147-1150
[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防止工程委員會(huì).2016中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2016，14（4）：363-368
aSAH的治療重點(diǎn)是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防及對(duì)SAH引起的相關(guān)并發(fā)癥的處理。
[3]安德仲.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷.第4版，北京.人民衛(wèi)生出版社：457-465
[4]張國(guó)棟，竇長(zhǎng)武.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱外并發(fā)癥的研究進(jìn)展.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2018，18（69）55-56+59
[5]劉曉紅，張景芬.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進(jìn)展.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2018，18（5）：33-33
[6]王冠寧，孫宇強(qiáng)，譚澤士，等.107例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的多因素分析.臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（2）：136-140
[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015.中華神經(jīng)科雜志，2016，49（3）：182-191
[8]徐躍嶠，王寧，胡錦，等.重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)（2015）.中國(guó)腦血管病雜志，2015，12（4）：215-224
[9]李世安，李愛民，陳軍，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床處理的研究進(jìn)展.臨床急診雜志，2017，（12）：967-971
[10]劉未光，趙艷梅.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展.中國(guó)處方藥，2019，17（1）：13-14
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