感染性心內(nèi)膜炎的病原學(xué)與抗菌治療
2018-12-17 10:40
閱讀：10797
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 抗菌治療對(duì)于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后，優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度，是至關(guān)重要的?？咕委熤饕ń?jīng)驗(yàn)性治療和依據(jù)血液培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇藥物治療。
很多微生物可以導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis, IE），其中葡萄球菌和鏈球菌最為多見(jiàn)：葡萄球菌感染是院內(nèi)IE的常見(jiàn)病原，而鏈球菌感染則是社區(qū)獲得性IE的常見(jiàn)原因。在醫(yī)院檢驗(yàn)科培養(yǎng)出的IE病原菌分布中，金黃色葡萄球菌占31%，草綠色鏈球菌占17%，其他依次是腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、牛鏈球菌，其他鏈球菌、其他革蘭氏陰性菌等等。
隨著IE發(fā)病危險(xiǎn)因素的增多，IE的發(fā)病率也逐年上升。這些危險(xiǎn)因素中，和患者相關(guān)的主要有：年齡大于60歲、男性患者、靜脈注射***、口腔/牙齒感染；此外，心瓣膜病、先天性心臟病以及瓣膜置換后，發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)也要增加；一些長(zhǎng)期的置入導(dǎo)管和血管內(nèi)侵入操作患者、長(zhǎng)期血液透析者、HIV感染也能夠增加IE的風(fēng)險(xiǎn)。
抗菌治療對(duì)于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后，優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度，是至關(guān)重要的。抗菌治療主要包括經(jīng)驗(yàn)性治療和依據(jù)血液培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇藥物治療。
1、經(jīng)驗(yàn)治療
對(duì)于疑似IE的患者，血培養(yǎng)結(jié)果通常需要等待1-3天才能獲得。因此，準(zhǔn)確的判斷，是制定治療方案的關(guān)鍵一環(huán)。在給予抗菌藥物治療之前，應(yīng)該盡可能從不同穿刺部位至少抽取兩管血培養(yǎng)(最好三管)標(biāo)本之后，再進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。抽取每套血樣本的時(shí)間間隔，最好為30-60分鐘。選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥，應(yīng)該充分考慮到最可能的致病菌。
一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋鏈球菌、腸球菌，以及甲氧西林敏感和耐藥的葡萄球菌。對(duì)于大多數(shù)的患者，萬(wàn)古霉素是一種恰當(dāng)?shù)某跏贾委熡盟庍x擇，用法一般為15-20mg/kg，每隔8-12小時(shí)用藥一次，一次用量不超過(guò)2g。對(duì)于那些有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、感染累及人工瓣膜，或者并發(fā)中至重度心力衰竭的患者，需請(qǐng)心臟外科醫(yī)生會(huì)診。此外，請(qǐng)感染病專家會(huì)診，也可能會(huì)有所幫助。
2、藥物選擇
最好的抗生素方案，取決于病原體和體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果：葡萄球菌性IE，屬于甲氧西林敏感型，可采用半合成青霉素治療，比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林；對(duì)甲氧西林耐藥，應(yīng)采用萬(wàn)古霉素治療，或達(dá)托霉素，利奈唑胺的使用存在一定的爭(zhēng)議；對(duì)于草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的IE，如果是對(duì)青霉素高度敏感的，可以使用青霉素G或頭孢曲松治療；對(duì)于青霉素高度耐藥的腸球菌性IE，可采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林舒巴坦或萬(wàn)古霉素治療6周；對(duì)于高度耐氨基糖苷類或萬(wàn)古霉素的腸球菌，治療方案包括達(dá)托霉素或利奈唑胺，以及聯(lián)用氨芐西林和頭孢曲松等。
3、療效觀察
一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)IE患者在使用抗菌藥物以后，3-5天體溫會(huì)下降。在開(kāi)始抗菌藥物治療后48小時(shí)，應(yīng)通過(guò)復(fù)查血培養(yǎng)對(duì)初始治療的微生物學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，最好每24-48小時(shí)抽取2套血標(biāo)本培養(yǎng)，同時(shí)要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，以評(píng)估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并發(fā)癥表現(xiàn)。
4、抗菌療程
抗菌治療的療程，取決于病原體和瓣膜感染的部位，必須足以根除瓣膜贅生物內(nèi)生長(zhǎng)的微生物。對(duì)于培養(yǎng)出為陽(yáng)性的患者，療程應(yīng)從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第一天算起。大多數(shù)患者要接受長(zhǎng)達(dá)六周的胃腸外用藥治療。一旦患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，可以考慮停止靜脈用藥，轉(zhuǎn)為門診治療。
5、門診隨訪
抗菌治療結(jié)束以后，應(yīng)該及時(shí)拔除用于輸入抗菌藥物的留置導(dǎo)管，定期檢查血常規(guī)、血沉、c反應(yīng)蛋白，以及心臟的彩超等。對(duì)于有口腔疾病患者，要重點(diǎn)關(guān)注牙周疾病的情況，積極治療牙齦、牙周病和齲齒等疾病，根除所有口腔活動(dòng)性的感染源，告知患者每日注意口腔衛(wèi)生。對(duì)于有靜脈注射***史的患者，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診至戒毒中心，
總之，IE的治療，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)性治療很重要，血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之后，要根據(jù)具體的情況，參照藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，合理用藥、優(yōu)化給藥方案，維持恒定的血藥濃度，并保證充足的療程。
圖片來(lái)源：123RF
隨著IE發(fā)病危險(xiǎn)因素的增多，IE的發(fā)病率也逐年上升。這些危險(xiǎn)因素中，和患者相關(guān)的主要有：年齡大于60歲、男性患者、靜脈注射***、口腔/牙齒感染；此外，心瓣膜病、先天性心臟病以及瓣膜置換后，發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)也要增加；一些長(zhǎng)期的置入導(dǎo)管和血管內(nèi)侵入操作患者、長(zhǎng)期血液透析者、HIV感染也能夠增加IE的風(fēng)險(xiǎn)。
抗菌治療對(duì)于有效治療IE是必不可少的。在IE的診斷確立以后，優(yōu)化抗菌藥物治療方案和用藥期間保持恒定的血藥濃度，是至關(guān)重要的。抗菌治療主要包括經(jīng)驗(yàn)性治療和依據(jù)血液培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇藥物治療。
1、經(jīng)驗(yàn)治療
對(duì)于疑似IE的患者，血培養(yǎng)結(jié)果通常需要等待1-3天才能獲得。因此，準(zhǔn)確的判斷，是制定治療方案的關(guān)鍵一環(huán)。在給予抗菌藥物治療之前，應(yīng)該盡可能從不同穿刺部位至少抽取兩管血培養(yǎng)(最好三管)標(biāo)本之后，再進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。抽取每套血樣本的時(shí)間間隔，最好為30-60分鐘。選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥，應(yīng)該充分考慮到最可能的致病菌。
一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋鏈球菌、腸球菌，以及甲氧西林敏感和耐藥的葡萄球菌。對(duì)于大多數(shù)的患者，萬(wàn)古霉素是一種恰當(dāng)?shù)某跏贾委熡盟庍x擇，用法一般為15-20mg/kg，每隔8-12小時(shí)用藥一次，一次用量不超過(guò)2g。對(duì)于那些有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、感染累及人工瓣膜，或者并發(fā)中至重度心力衰竭的患者，需請(qǐng)心臟外科醫(yī)生會(huì)診。此外，請(qǐng)感染病專家會(huì)診，也可能會(huì)有所幫助。
2、藥物選擇
最好的抗生素方案，取決于病原體和體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果：葡萄球菌性IE，屬于甲氧西林敏感型，可采用半合成青霉素治療，比如萘夫西林或苯唑西林或氟氯西林；對(duì)甲氧西林耐藥，應(yīng)采用萬(wàn)古霉素治療，或達(dá)托霉素，利奈唑胺的使用存在一定的爭(zhēng)議；對(duì)于草綠色鏈球菌和牛鏈球菌引起的IE，如果是對(duì)青霉素高度敏感的，可以使用青霉素G或頭孢曲松治療；對(duì)于青霉素高度耐藥的腸球菌性IE，可采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林舒巴坦或萬(wàn)古霉素治療6周；對(duì)于高度耐氨基糖苷類或萬(wàn)古霉素的腸球菌，治療方案包括達(dá)托霉素或利奈唑胺，以及聯(lián)用氨芐西林和頭孢曲松等。
3、療效觀察
一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)IE患者在使用抗菌藥物以后，3-5天體溫會(huì)下降。在開(kāi)始抗菌藥物治療后48小時(shí)，應(yīng)通過(guò)復(fù)查血培養(yǎng)對(duì)初始治療的微生物學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，最好每24-48小時(shí)抽取2套血標(biāo)本培養(yǎng)，同時(shí)要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，以評(píng)估患者是否存在心力衰竭、栓塞和其他的并發(fā)癥表現(xiàn)。
4、抗菌療程
抗菌治療的療程，取決于病原體和瓣膜感染的部位，必須足以根除瓣膜贅生物內(nèi)生長(zhǎng)的微生物。對(duì)于培養(yǎng)出為陽(yáng)性的患者，療程應(yīng)從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的第一天算起。大多數(shù)患者要接受長(zhǎng)達(dá)六周的胃腸外用藥治療。一旦患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，可以考慮停止靜脈用藥，轉(zhuǎn)為門診治療。
5、門診隨訪
抗菌治療結(jié)束以后，應(yīng)該及時(shí)拔除用于輸入抗菌藥物的留置導(dǎo)管，定期檢查血常規(guī)、血沉、c反應(yīng)蛋白，以及心臟的彩超等。對(duì)于有口腔疾病患者，要重點(diǎn)關(guān)注牙周疾病的情況，積極治療牙齦、牙周病和齲齒等疾病，根除所有口腔活動(dòng)性的感染源，告知患者每日注意口腔衛(wèi)生。對(duì)于有靜脈注射***史的患者，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診至戒毒中心，
總之，IE的治療，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)性治療很重要，血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之后，要根據(jù)具體的情況，參照藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，合理用藥、優(yōu)化給藥方案，維持恒定的血藥濃度，并保證充足的療程。
版權(quán)聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
熱點(diǎn)圖文
-
免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心臟毒性的研究進(jìn)展
自2010年III期臨床試驗(yàn)首次證實(shí)依匹木單抗（ipilimumab）可改...[詳細(xì)]
