點(diǎn)評(píng)文獻(xiàn)“孕激素在預(yù)防早產(chǎn)中的作用”
2018-11-17 10:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：房勇
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 孕激素是可以作為預(yù)防高危患者早產(chǎn)的措施之一，用于降低既往有過(guò)早產(chǎn)史的高危患者以及孕中期出現(xiàn)的宮頸縮短患者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是比較合適的，但是在多胎妊娠、胎膜早破及宮頸環(huán)扎術(shù)后的治療效果，目前尚不明確。
“早產(chǎn)”一直是產(chǎn)科永久性的話題，對(duì)于早產(chǎn)的預(yù)防及治療，很多產(chǎn)科醫(yī)生都比較熟悉。近年來(lái)，不少文獻(xiàn)及專家共識(shí)中均提及孕激素在治療早產(chǎn)中的作用，是屬于比較前沿的知識(shí)?！吨袊?guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2018年2月第34卷看到了一篇文獻(xiàn)“孕激素在預(yù)防早產(chǎn)中的作用”（作者：費(fèi)奎琳，張衛(wèi)社，作者單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科），感覺(jué)是比較實(shí)用的，現(xiàn)結(jié)合自己的臨床實(shí)踐點(diǎn)評(píng)如下：
1、既往有早產(chǎn)史的單胎孕婦：文獻(xiàn)認(rèn)為，越來(lái)越多的證據(jù)表明，補(bǔ)充孕激素可以降低既往有早產(chǎn)病史的孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的復(fù)發(fā)率。如2003年Meis等研究發(fā)表，在妊娠16～20周隨機(jī)給予459例既往有自發(fā)性早產(chǎn)病史的孕婦肌內(nèi)注射17α羥己酸孕酮酯（17P）250mg（每周1次）或安慰劑治療，觀察組和安慰劑組＜37周的早產(chǎn)率分別是36%和55%，＜35周的早產(chǎn)率分別是21%和31%，＜32周的早產(chǎn)率分別是11%和20%，提示每周注射17P可減少有早產(chǎn)史的孕婦再次發(fā)生早產(chǎn)的概率。但有一項(xiàng)關(guān)于補(bǔ)充孕激素對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性早產(chǎn)的大樣本試驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)孕激素明顯降低早產(chǎn)發(fā)生的作用。
個(gè)人認(rèn)為，理論上來(lái)講，孕激素可以增強(qiáng)子宮肌纖維的長(zhǎng)度及伸縮力，降低張力，從而緩解子宮收縮力，是可以降低早產(chǎn)的發(fā)生率的。在臨床實(shí)踐中對(duì)于有早產(chǎn)史的孕婦，可以起到一定的預(yù)防早產(chǎn)的作用，但對(duì)于一般孕婦來(lái)講，并不能治療早產(chǎn)，從而達(dá)到降低早產(chǎn)的發(fā)生，也就是說(shuō)，孕激素可以降低部分患者早產(chǎn)的發(fā)生率，但并不能阻止所有早產(chǎn)高?；颊咴绠a(chǎn)的發(fā)生。
2、宮頸縮短患者：文獻(xiàn)認(rèn)為，宮頸縮短是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑、對(duì)照試驗(yàn)中，將250名無(wú)癥狀且在孕20～25周的陰道超聲檢查中發(fā)現(xiàn)宮頸縮短（≤15mm）的孕婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別給予孕激素陰道栓劑（每晚200mg）和安慰劑治療，結(jié)果顯示，孕激素治療可顯著降低34周前自然早產(chǎn)的發(fā)生率，觀察組和對(duì)照組分別是19.2%和34.4%。
個(gè)人認(rèn)為，在臨床上也觀察到，孕激素可預(yù)防明確診斷宮頸縮短的單胎患者發(fā)生早產(chǎn)，或者是降低其發(fā)生幾率，但對(duì)于宮頸縮短的雙胎患者、宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果并不明確，說(shuō)明孕激素在這一方面的作用是有限的，但可以起輔助作用。
3、存在其他高危因素孕婦：文獻(xiàn)認(rèn)為，在未足月胎膜早破、多胎妊娠及急性早產(chǎn)中，補(bǔ)充孕激素的治療效果證據(jù)有限。個(gè)人認(rèn)為這一點(diǎn)是比較準(zhǔn)確的，也就是說(shuō)，對(duì)于一些難免早產(chǎn)的孕婦，人為是阻擋不了的，也只是盡可能地延長(zhǎng)孕周。
二、孕激素制劑的選擇：
1、孕激素的分類：主要是包括天然孕激素、人工合成的孕激素及天然孕激素的衍生物。天然孕激素包括：黃體酮針劑、微粒化黃體酮、黃體酮膠囊（丸）；人工合成的孕激素包括：17α-羥孕酮類、19-去甲睪酮類、19-去甲孕酮類、螺旋內(nèi)酯衍生物；天然孕酮衍生物，主要包括地屈孕酮。目前公認(rèn)的預(yù)防早產(chǎn)的孕激素主要有17P肌內(nèi)注射制劑、黃體酮陰道凝膠制劑、微粒化黃體酮膠囊。個(gè)人認(rèn)為黃體酮針劑的治療效果是不錯(cuò)的，易于維持血藥濃度的穩(wěn)定，作用效果持續(xù)；天然孕激素更易被人體代謝，副反應(yīng)相對(duì)較小，但作用效果相對(duì)較差。
2、孕激素的給藥途徑：主要是通過(guò)口服、肌注、陰道等三種途徑給藥。文獻(xiàn)認(rèn)為，三種給藥方式各有利弊，主要是口服用藥存在肝臟首過(guò)效應(yīng)，消化道副反應(yīng)大，不推薦孕激素口服用藥作為預(yù)防早產(chǎn)的常規(guī)途徑；肌肉給藥起效快、避開(kāi)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，可作為短期臨時(shí)用藥的途徑，但長(zhǎng)期注射可引起局部疼痛、腫脹、甚至感染等，不宜作為長(zhǎng)期治療的給藥途徑；陰道給藥避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，在局部組織藥物吸收快，生物利用度高，被多數(shù)研究作為預(yù)防早產(chǎn)給藥的推薦給藥途徑。
但個(gè)人認(rèn)為，目前口服類的孕激素制劑，如黃體酮膠囊等，胃腸道副作用相對(duì)比較少見(jiàn)，且作用效果持續(xù)，可以作為常規(guī)給藥途徑，陰道放藥需要注意操作時(shí)的無(wú)菌環(huán)境，避免生殖道感染，在實(shí)踐中并不是很方便。
三、孕激素預(yù)防早產(chǎn)用法：文獻(xiàn)認(rèn)為，孕激素預(yù)防早產(chǎn)，其效果取決于早產(chǎn)的類型，給藥途徑和劑量，主要是分三種情況：
1、有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦：包括早產(chǎn)發(fā)作和胎膜早破的孕婦，每周肌肉注射250mg17P孕酮類或者每天給予微?；屑に仃幍浪▌刻?00mg或200mg），均可以有效的預(yù)防早產(chǎn)。
2、中孕期宮頸長(zhǎng)度小于25mm的單胎孕婦：每天給予微?；屑に仃幍浪▌?00mg或200mg），或者是孕激素陰道凝膠（每天90mg）可以有效的預(yù)防早產(chǎn)，但是17P孕酮類對(duì)于這類患者的預(yù)防作用缺少證據(jù)。
3、雙胎妊娠的孕婦：無(wú)論是肌肉注射17P孕酮類，還是陰道用孕激素凝膠或者微?；屑に仃幍浪▌荒茴A(yù)防早產(chǎn)。但個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于宮頸縮短的雙胎孕婦，口服黃體酮膠囊可以有效的降低早產(chǎn)率及改善新生兒結(jié)局，可以選擇孕30~32周后開(kāi)始應(yīng)用至孕36周停藥。
總之，孕激素是可以作為預(yù)防高危患者早產(chǎn)的措施之一，用于降低既往有過(guò)早產(chǎn)史的高?；颊咭约霸兄衅诔霈F(xiàn)的宮頸縮短患者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是比較合適的，但是在多胎妊娠、胎膜早破及宮頸環(huán)扎術(shù)后的治療效果，目前尚不明確。另外，孕激素最為一種預(yù)防或者是治療早產(chǎn)的辦法，大多數(shù)情況下也只是起輔助作用，本身并不能完全替代其它的處理措施，如靜脈點(diǎn)滴硫酸鎂、口服宮縮抑制劑等處理辦法。
1、既往有早產(chǎn)史的單胎孕婦：文獻(xiàn)認(rèn)為，越來(lái)越多的證據(jù)表明，補(bǔ)充孕激素可以降低既往有早產(chǎn)病史的孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的復(fù)發(fā)率。如2003年Meis等研究發(fā)表，在妊娠16～20周隨機(jī)給予459例既往有自發(fā)性早產(chǎn)病史的孕婦肌內(nèi)注射17α羥己酸孕酮酯（17P）250mg（每周1次）或安慰劑治療，觀察組和安慰劑組＜37周的早產(chǎn)率分別是36%和55%，＜35周的早產(chǎn)率分別是21%和31%，＜32周的早產(chǎn)率分別是11%和20%，提示每周注射17P可減少有早產(chǎn)史的孕婦再次發(fā)生早產(chǎn)的概率。但有一項(xiàng)關(guān)于補(bǔ)充孕激素對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性早產(chǎn)的大樣本試驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)孕激素明顯降低早產(chǎn)發(fā)生的作用。
個(gè)人認(rèn)為，理論上來(lái)講，孕激素可以增強(qiáng)子宮肌纖維的長(zhǎng)度及伸縮力，降低張力，從而緩解子宮收縮力，是可以降低早產(chǎn)的發(fā)生率的。在臨床實(shí)踐中對(duì)于有早產(chǎn)史的孕婦，可以起到一定的預(yù)防早產(chǎn)的作用，但對(duì)于一般孕婦來(lái)講，并不能治療早產(chǎn)，從而達(dá)到降低早產(chǎn)的發(fā)生，也就是說(shuō)，孕激素可以降低部分患者早產(chǎn)的發(fā)生率，但并不能阻止所有早產(chǎn)高?；颊咴绠a(chǎn)的發(fā)生。
2、宮頸縮短患者：文獻(xiàn)認(rèn)為，宮頸縮短是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑、對(duì)照試驗(yàn)中，將250名無(wú)癥狀且在孕20～25周的陰道超聲檢查中發(fā)現(xiàn)宮頸縮短（≤15mm）的孕婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別給予孕激素陰道栓劑（每晚200mg）和安慰劑治療，結(jié)果顯示，孕激素治療可顯著降低34周前自然早產(chǎn)的發(fā)生率，觀察組和對(duì)照組分別是19.2%和34.4%。
個(gè)人認(rèn)為，在臨床上也觀察到，孕激素可預(yù)防明確診斷宮頸縮短的單胎患者發(fā)生早產(chǎn)，或者是降低其發(fā)生幾率，但對(duì)于宮頸縮短的雙胎患者、宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果并不明確，說(shuō)明孕激素在這一方面的作用是有限的，但可以起輔助作用。
3、存在其他高危因素孕婦：文獻(xiàn)認(rèn)為，在未足月胎膜早破、多胎妊娠及急性早產(chǎn)中，補(bǔ)充孕激素的治療效果證據(jù)有限。個(gè)人認(rèn)為這一點(diǎn)是比較準(zhǔn)確的，也就是說(shuō)，對(duì)于一些難免早產(chǎn)的孕婦，人為是阻擋不了的，也只是盡可能地延長(zhǎng)孕周。
二、孕激素制劑的選擇：
1、孕激素的分類：主要是包括天然孕激素、人工合成的孕激素及天然孕激素的衍生物。天然孕激素包括：黃體酮針劑、微粒化黃體酮、黃體酮膠囊（丸）；人工合成的孕激素包括：17α-羥孕酮類、19-去甲睪酮類、19-去甲孕酮類、螺旋內(nèi)酯衍生物；天然孕酮衍生物，主要包括地屈孕酮。目前公認(rèn)的預(yù)防早產(chǎn)的孕激素主要有17P肌內(nèi)注射制劑、黃體酮陰道凝膠制劑、微粒化黃體酮膠囊。個(gè)人認(rèn)為黃體酮針劑的治療效果是不錯(cuò)的，易于維持血藥濃度的穩(wěn)定，作用效果持續(xù)；天然孕激素更易被人體代謝，副反應(yīng)相對(duì)較小，但作用效果相對(duì)較差。
2、孕激素的給藥途徑：主要是通過(guò)口服、肌注、陰道等三種途徑給藥。文獻(xiàn)認(rèn)為，三種給藥方式各有利弊，主要是口服用藥存在肝臟首過(guò)效應(yīng)，消化道副反應(yīng)大，不推薦孕激素口服用藥作為預(yù)防早產(chǎn)的常規(guī)途徑；肌肉給藥起效快、避開(kāi)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，可作為短期臨時(shí)用藥的途徑，但長(zhǎng)期注射可引起局部疼痛、腫脹、甚至感染等，不宜作為長(zhǎng)期治療的給藥途徑；陰道給藥避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，在局部組織藥物吸收快，生物利用度高，被多數(shù)研究作為預(yù)防早產(chǎn)給藥的推薦給藥途徑。
但個(gè)人認(rèn)為，目前口服類的孕激素制劑，如黃體酮膠囊等，胃腸道副作用相對(duì)比較少見(jiàn)，且作用效果持續(xù)，可以作為常規(guī)給藥途徑，陰道放藥需要注意操作時(shí)的無(wú)菌環(huán)境，避免生殖道感染，在實(shí)踐中并不是很方便。
三、孕激素預(yù)防早產(chǎn)用法：文獻(xiàn)認(rèn)為，孕激素預(yù)防早產(chǎn)，其效果取決于早產(chǎn)的類型，給藥途徑和劑量，主要是分三種情況：
1、有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦：包括早產(chǎn)發(fā)作和胎膜早破的孕婦，每周肌肉注射250mg17P孕酮類或者每天給予微?；屑に仃幍浪▌刻?00mg或200mg），均可以有效的預(yù)防早產(chǎn)。
2、中孕期宮頸長(zhǎng)度小于25mm的單胎孕婦：每天給予微?；屑に仃幍浪▌?00mg或200mg），或者是孕激素陰道凝膠（每天90mg）可以有效的預(yù)防早產(chǎn)，但是17P孕酮類對(duì)于這類患者的預(yù)防作用缺少證據(jù)。
3、雙胎妊娠的孕婦：無(wú)論是肌肉注射17P孕酮類，還是陰道用孕激素凝膠或者微?；屑に仃幍浪▌荒茴A(yù)防早產(chǎn)。但個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于宮頸縮短的雙胎孕婦，口服黃體酮膠囊可以有效的降低早產(chǎn)率及改善新生兒結(jié)局，可以選擇孕30~32周后開(kāi)始應(yīng)用至孕36周停藥。
總之，孕激素是可以作為預(yù)防高危患者早產(chǎn)的措施之一，用于降低既往有過(guò)早產(chǎn)史的高?；颊咭约霸兄衅诔霈F(xiàn)的宮頸縮短患者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是比較合適的，但是在多胎妊娠、胎膜早破及宮頸環(huán)扎術(shù)后的治療效果，目前尚不明確。另外，孕激素最為一種預(yù)防或者是治療早產(chǎn)的辦法，大多數(shù)情況下也只是起輔助作用，本身并不能完全替代其它的處理措施，如靜脈點(diǎn)滴硫酸鎂、口服宮縮抑制劑等處理辦法。
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