實(shí)例解析：

一、圖例資料：

患者男性，81mqu慢性過(guò)程，急性起病。因"反復(fù)胸悶氣急30年，再發(fā)1天"入院。

現(xiàn)病史：患者30年來(lái)每于勞累或情緒激動(dòng)后感胸悶、氣急不適，曾至****醫(yī)院就診，考慮為"冠心病、房顫，心功能不全"，今年多次入住本院。予以口服"胺碘酮，**，螺內(nèi)酯，曲美他嗪、美托洛爾"等藥物處理，患者癥狀基本緩解，但常于一般體力勞動(dòng)后感胸悶、心悸、氣急不適。患者昨日無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)胸悶心悸不適，同時(shí)伴有氣急不適，夜間尚能平臥，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)痰中帶血，在家自服藥物后無(wú)明顯改善，遂今至我院就診，今為進(jìn)一步診治收住入院?；颊卟〕讨袩o(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛或心前區(qū)疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，食眠欠佳，大小便正常。.

既往史：有"高血壓病"病史10余年，血壓最高達(dá)180/90mmHg，平素口服貝那普利，血壓控制情況不詳。否認(rèn)"糖尿病"病史，有痛風(fēng)病史，膀胱癌術(shù)后3年，恢復(fù)可。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。


查體：T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。神志清晰，精神萎，步入病房，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，口唇微紺、咽部無(wú)充血。氣管居中，頸靜脈顯露，胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，兩肺叩診清音，兩下肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音。心律60次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫，NS（-）。

輔助檢查：心電圖：心房顫動(dòng)，ST-T改變。此圖為動(dòng)態(tài)心電圖截圖。

心電圖診斷：

心房撲動(dòng)呈4：1房室傳導(dǎo)；短暫心室停搏，達(dá)4.464s；異常Q波，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議心臟超聲檢查；不定型室內(nèi)束支阻滯；ST-T改變

二、知識(shí)點(diǎn)

患者基礎(chǔ)節(jié)律為心房撲動(dòng)，圖中呈4：1房室傳導(dǎo)，在紅色標(biāo)志線處可見(jiàn)有心房撲動(dòng)動(dòng)，但無(wú)任何逸搏心律及QRS波群，考慮短暫心室停搏；下壁導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)可見(jiàn)異常Q波，要結(jié)合臨床，必要時(shí)心超檢查；QRS波時(shí)限0.12s，暫考慮不定型室內(nèi)束支阻滯；

心室停搏心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、竇性心律伴完全性房室阻滯中，只有一系列的竇性P波，無(wú)任何逸搏心律及QRS波群；

2、房性心律伴完全性房室阻滯中，只有一系列的房性P’、或F和f波，無(wú)任何逸搏心律及QRS波群；

3、高度房室阻滯，在長(zhǎng)于2．7s的長(zhǎng)間歇內(nèi)未見(jiàn)任何QRS波群。

鑒別診斷

1．交接性傳出阻滯伴心室停搏原有交接性逆行P一波突然消失，但之后的又出現(xiàn)交接性逆行P一波但無(wú)QRS波群。

2．細(xì)顫型心室顫動(dòng)常見(jiàn)于嚴(yán)重、持久性心肌缺血、心肌廣泛纖維化，可激動(dòng)的心肌數(shù)量極少，心房除極電勢(shì)顯著減弱，以致體表心電圖上看不到心室顫動(dòng)波，或者心室顫動(dòng)波似干擾波。此時(shí)心律與脈搏、心音均無(wú)。

三、臨床意義

依據(jù)停搏時(shí)間分為短暫性停搏（2～4秒），較久性停搏（4～8秒）和永久性停搏；在動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，竇性停搏的RR間期可達(dá)1.5～3.0s之間，個(gè)別人可達(dá)5s以上。小于3s的竇性停搏可見(jiàn)于10％的正常人，尤其多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員。但大于3s的竇性停搏在正常人中罕見(jiàn)，在病竇綜合征患者中常見(jiàn)，可伴有或不伴有癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖有可能在24小時(shí)內(nèi)記錄到病竇綜合征的多種特征性心電圖表現(xiàn)有助于診斷，結(jié)果陰性時(shí)可于短期內(nèi)重復(fù)檢查。為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可作阿托品試驗(yàn)（靜脈注射阿托品1～2mg）和異丙腎上腺素試驗(yàn)（靜脈推注或滴注1～2μg），若注后心律不能增快達(dá)90次/min者提示竇房結(jié)功能低下。但陰性結(jié)果（注后心律增快到90次/min或以上）不能排除本征；

全心停搏與心室停搏在心電圖上要鑒別，全心停搏的長(zhǎng)間期中無(wú)任何波形，而心室停搏的長(zhǎng)間期中可見(jiàn)有心房波；心室停搏屬惡性停搏，是一種最嚴(yán)重的停搏。如短暫的停搏可引起心悸，稍長(zhǎng)者可誘發(fā)昏厥和心絞痛，更長(zhǎng)者可導(dǎo)致阿一一斯綜合征或死亡，從而導(dǎo)致心源性死的發(fā)生，屬危急值心電圖，需要考慮及時(shí)安裝起搏器治療。

參考文獻(xiàn)

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