白內(nèi)障手術(shù)及人工晶體技術(shù)經(jīng)過近10年的發(fā)展，小切口甚至微切口超聲乳化手術(shù)加折疊人工晶體囊袋內(nèi)植入技術(shù)使術(shù)后視力達(dá)到近乎完美的地步。白內(nèi)障手術(shù)從最初的復(fù)明手術(shù)逐漸發(fā)展成為一種屈光手術(shù)，患者的要求也從看不見到看得見發(fā)展為從看不好到看得更好。因此，重視白內(nèi)障手術(shù)的屈光效果逐漸成為近年來白內(nèi)障手術(shù)關(guān)注的重點。

    白內(nèi)障手術(shù)的屈光效果和很多因素有關(guān)，包括術(shù)前檢查、手術(shù)方式選擇、術(shù)中操作、人工晶體、術(shù)后檢查和隨訪、心理因素和伴隨眼病等。

    一、術(shù)前檢查

    術(shù)前精確計算所需人工晶體度數(shù)是白內(nèi)障手術(shù)所必需的。即使應(yīng)用最先進(jìn)的計算公式和最好的測量手段，測量誤差也無法完全避免。首先，眼軸測量的準(zhǔn)確性對人工晶體度數(shù)計算影響最大，眼軸長度1 mm的誤差可以產(chǎn)生人工晶體度數(shù)2.5～3.0 D的差別。目前公認(rèn)的測量眼軸的金標(biāo)準(zhǔn)是A超，但由于測量方向無法確認(rèn)為一定是眼軸方向，加上測試者操作手法差別和眼內(nèi)一些疾病的影響，完全準(zhǔn)確測量存在一定困難。IOL Master利用光學(xué)原理非接觸測量眼軸長度，擁有更高的精確度，但對成熟期或者過熟期白內(nèi)障、后囊下混濁的白內(nèi)障以及其他原因引起屈光間質(zhì)混濁或者散光比較嚴(yán)重的仍無法進(jìn)行準(zhǔn)確測量。其次是角膜曲率測量，角膜曲率相對眼軸對人工晶體度數(shù)計算影響較小。角膜曲率計對規(guī)則角膜測量的準(zhǔn)確性較高，但對不規(guī)則角膜測量結(jié)果并不可靠，而角膜地形圖可以提高準(zhǔn)確率。另外人工晶體屈光度數(shù)計算公式經(jīng)歷了30多年發(fā)展仍是理論推導(dǎo)公式，在有些個體會產(chǎn)生一些誤差不可避免。英國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)人工晶體度數(shù)誤差是白內(nèi)障患者術(shù)后要求賠償?shù)牡诙辉?。近年來角膜屈光手術(shù)的增加更增加了這類手術(shù)后患者人工晶體度數(shù)計算的復(fù)雜程度。

    然而為了術(shù)后有更好的屈光效果，術(shù)前檢查遠(yuǎn)遠(yuǎn)不只限于人工晶體度數(shù)，對比敏感度、雙眼視覺功能、波前像差以及伴隨的原發(fā)眼病檢查等也是重要的組成部分。但由于晶體渾濁的影響，一些檢查并不能得到完全可信的結(jié)果，更不能推測和替代術(shù)后結(jié)果，特別是當(dāng)患者預(yù)計使用一些功能型人工晶體如可調(diào)節(jié)人工晶體的情況下。

    二、手術(shù)因素

    成功的手術(shù)是術(shù)后獲得良好屈光狀態(tài)的重要保障，但手術(shù)并發(fā)癥總是存在的。最常見的是術(shù)中后囊膜破裂或者晶體懸韌帶離斷。如果發(fā)現(xiàn)早，有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師經(jīng)過精心處理后仍可人工晶體植入囊袋內(nèi)，對術(shù)后屈光效果影響不大；如果發(fā)現(xiàn)較晚，或者手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不夠豐富，會進(jìn)一步出現(xiàn)晶體核向后落入玻璃體腔而需要行玻璃體手術(shù)，需要縫合人工晶狀體或者一期不能植入人工晶狀體，術(shù)后屈光效果就會有較大影響。英國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障患者術(shù)后要求賠償?shù)牡谝晃辉蚴呛竽夷て屏?、晶體核掉入玻璃體腔。另外，一些功能型人工晶體，如多焦點人工晶狀體、可調(diào)節(jié)人工晶狀體、散光人工晶狀體對手術(shù)要求更高，稍有偏差會造成術(shù)后屈光狀態(tài)嚴(yán)重改變，甚至患者不堪忍受而要求取出人工晶體。

    不同手術(shù)方式，特別是選擇不同手術(shù)切口會造成不同程度的術(shù)后散光，從而影響術(shù)后屈光效果。常規(guī)大切口白內(nèi)障手術(shù)會造成很大散光，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。改良小切口白內(nèi)障手術(shù)在縮小切口的同時將切口后移到鞏膜，減少了術(shù)后散光。超聲乳化手術(shù)是白內(nèi)障手術(shù)的里程碑，折疊人工晶體讓白內(nèi)障小切口得到真正實現(xiàn)。近年發(fā)展起來的微切口手術(shù)雖然各個文獻(xiàn)定義不完全相同，但獲得更小的術(shù)后散光成為大家共同追求的目標(biāo)。

    三、人工晶體因素

    人工晶體經(jīng)過幾十年的發(fā)展，在高科技的支持下，無論在材料、設(shè)計、組織兼容性等方面都達(dá)到了很高水平。但相比人體自己的晶體，人工晶體在光學(xué)效果方面還有相當(dāng)差距。傳統(tǒng)的球面人工晶體球面相差較大，非球面人工晶體在一定程度上減小了球面相差和總高階像差，從而提高了視覺質(zhì)量。即使先進(jìn)的多焦點人工晶體，無論是折射型還是衍射型的，其工作原理都是重新分配入射光線的不同焦點，這樣類似于重新?lián)碛凶匀痪w的調(diào)節(jié)力，但無論看遠(yuǎn)還是看近都只能利用部分光線，此外還會有眩光和光暈、對比敏感度下降、精細(xì)視力受損等?？烧{(diào)節(jié)人工晶體利用襻與光學(xué)部柔軟連接而容易活動，這樣人工晶體的光學(xué)面也隨著前后運動而產(chǎn)生調(diào)節(jié)，在術(shù)后近期有一定的調(diào)節(jié)能力，而遠(yuǎn)期調(diào)節(jié)能力逐漸喪失?？傊?，人工晶體可以替代自體晶狀體的基本功能，但屈光效果尚待進(jìn)一步提高。

    四、其他因素

    術(shù)后隨訪的重要性在于及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并及時解決，但也許由于現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)成功率太高，一部分患者對隨訪重視不夠，直到出現(xiàn)明顯視覺功能改變或者明顯不適才就診。一些術(shù)后并發(fā)癥如虹膜炎、人工晶狀體偏位或者虹膜夾持、眼壓升高等會明顯影響術(shù)后屈光效果。另一方面，白內(nèi)障術(shù)后患者有個重新適應(yīng)的過程，有的患者出現(xiàn)畏光、眩光、眼前黑影增加等情況，都需要醫(yī)師給予詳細(xì)解釋并引導(dǎo)患者逐漸適應(yīng)這些改變。

    患者心理因素和個體化需求是影響白內(nèi)障術(shù)后屈光效果中經(jīng)常被忽略的卻很重要的因素。首先，術(shù)后屈光效果和患者主觀體驗緊密相關(guān)，一個主要在田間勞動，休息時看看電視的農(nóng)民，術(shù)后獲得0.6 D以上遠(yuǎn)視力就很滿意；而對從事近距離精細(xì)工作的人卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。其次，患者術(shù)前對白內(nèi)障手術(shù)的理解和期望值對術(shù)后屈光效果也有一定影響。有的患者對手術(shù)了解比較充分，因而對術(shù)后變化和意外情況有一定心理準(zhǔn)備；而有的患者理解較差，甚至用正常眼去對照手術(shù)后眼，自然覺得屈光效果不佳。另外，白內(nèi)障患者中有相當(dāng)一部分伴隨眼部其他疾病，而很多研究表明基礎(chǔ)眼病是白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)不佳的最主要原因，最常見的為黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變和高度近視引起的眼底改變，這部分患者的視覺質(zhì)量或多或少會受疾病影響。此外，在一些成熟期或者過熟期白內(nèi)障患者，術(shù)前有些眼底疾病并不一定能明確診斷。

    白內(nèi)障手術(shù)的屈光效果的評估方法有很多，視力（包括遠(yuǎn)視力、近視力和中等距離視力）是屈光效果最基本的評價。近年來隨著手術(shù)的進(jìn)步和患者要求的提高，功能性視力（functional vision）得到重視，并逐漸作為白內(nèi)障患者視功能評定的方法。功能性視力是指人日常生活中與視力有關(guān)的活動情況或功能（如閱讀、移動、定向及功能、自助工作等），是從人使用視力能力的水平描述與視功能相關(guān)的生活質(zhì)量。其檢查內(nèi)容應(yīng)包括：全程（遠(yuǎn)、中、近）、各種不同亮度下視力及連續(xù)性功能性視力（functional visual acuity，F(xiàn)VA），不同空間頻率的對比敏感度及眩光敏感度；全眼、角膜及晶體的像差；調(diào)制傳遞函數(shù)及點擴散函數(shù)；視網(wǎng)膜散射光；雙眼視覺功能；主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷等。

    連續(xù)性功能性視力是指保持睜眼10 s時連續(xù)測定的視力，代表凝視狀態(tài)下的視功能。起初用于干眼癥的研究，在干眼情況下，雖然常規(guī)視力檢查正常，但FVA已經(jīng)受損。白內(nèi)障術(shù)后很多患者淚膜穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)一定程度的干眼癥狀，于是一些人術(shù)后視力檢查很好而自覺體驗卻不佳，很多就是FVA受損，只是常規(guī)檢查忽略了。

    對比敏感度（contrast sensitivity function，CS）代表不同空間頻率人眼感覺的閾值對比度的倒數(shù)，其中低頻區(qū)主要反應(yīng)視覺對比度情況，高頻區(qū)主要反應(yīng)視敏度，中頻區(qū)反應(yīng)視覺對比度和中心視力綜合情況。植入單焦點人工晶體后CS較同年齡健康的自然晶體低，而多焦點人工晶狀體因為光線被分配到了不同焦點，對比敏感度下降是必然的，但隨著時間的推移對比敏感度會逐漸上升，可能與大腦皮質(zhì)選擇性適應(yīng)有關(guān)。

    波前像差（wavefront aberration）也稱波陣面像差，由于光的波粒二象性，實際波陣面和理想波陣面之間的差異稱為波前像差，分為色差和球差，人眼本身存在一定的像差。植入人工晶體后像差大于自然晶體眼，主要為球差和彗差，植入非球面晶狀體可以降低球面像差從而提高視覺質(zhì)量。

    調(diào)制傳遞函數(shù)（modulation transfer functions，MTF）描述的是不同頻率物像對比度與光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量的關(guān)系，評價當(dāng)光線通過晶體或光學(xué)系統(tǒng)時成像的對比度和銳度的損失，消除了低階像差的影響，定量人眼在最佳矯正視力下的視覺質(zhì)量，值越大成像越清晰。

    點擴散函數(shù)（point spread functions，PSF）是反應(yīng)一點光源投射到患者視網(wǎng)膜上后產(chǎn)生的光強度和位置的偏差，形成光斑的強度越大，說明點光源經(jīng)過人眼光學(xué)系統(tǒng)折射后光能量損失越少；形成的光斑面積越小，說明點光源經(jīng)過人眼光學(xué)系統(tǒng)折射后彌散越小，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量越好，這取決于投射過程中產(chǎn)生的像差、衍射和散射的共同影響，可較全面、準(zhǔn)確、客觀、定量地對視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量進(jìn)行評估，科學(xué)地評價視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。這些新的像質(zhì)評定方法可以對白內(nèi)障手術(shù)后屈光效果提供更理想和全面的評估。

    散射光（straylight）是由于人眼的光學(xué)系統(tǒng)缺陷，光線通過晶體時，將造成眼內(nèi)散射，分為朝向視網(wǎng)膜方向的前散射（forward scatter）和朝向角膜方向的后散射（back scatter）。前散射在眼內(nèi)會形成光幕性視網(wǎng)膜照明，疊加于視網(wǎng)膜物像上使視網(wǎng)膜對比敏感度下降，繼而引起視覺質(zhì)量的急劇下降稱為失能眩光（disability glare）。植入人工晶狀體后眼的散射光隨著時間逐漸降低，主要受到撕囊直徑的影響，直徑越大，散射光越小。

    雙眼視覺功能（binocular vision function）特別是立體視覺（stereo acuity）是人類和高級動物所特有的一種高級視覺功能，白內(nèi)障術(shù)后雙眼視覺功能有個重建過程，手術(shù)不應(yīng)只滿足于單眼視力的恢復(fù)，也要考慮雙眼視覺功能。

    我國作為發(fā)展中國家，同時也是白內(nèi)障多發(fā)國，很多地方白內(nèi)障手術(shù)理念還處于復(fù)明概念階段。隨著手術(shù)設(shè)備和技術(shù)逐步完善，要將白內(nèi)障手術(shù)理念逐漸由復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)向屈光手術(shù)，重視白內(nèi)障手術(shù)的屈光效果，從而更好地為廣大白內(nèi)障患者服務(wù)，進(jìn)一步提高白內(nèi)障患者的生活質(zhì)量。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年8月6期 肖建和，姜彩輝 解放軍總醫(yī)院眼科)