病例簡介：

    一般情況：患兒，女，8歲。

    主訴：間斷發(fā)熱、腹痛、腹瀉1個月。

    現(xiàn)病史：1個月前無明顯誘因，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，自服退熱藥（具體不詳）后體溫可降至正常。熱型不規(guī)則，抗感染治療后熱可退，伴寒顫。腹痛呈陣發(fā)性，性質述不清，發(fā)作無明顯規(guī)律性，發(fā)作30～60 min可自行緩解。排便后腹痛可略緩解。曾于當?shù)卦\斷為急性闌尾炎，行手術治療，但腹痛不緩解。為求進一步診治來我院。腹痛時排便略稀，無黏液及膿血，2～3 次/d，伴有惡心，無反酸、噯氣。病程中體重減輕。

    既往史：否認傳染性疾病史及接觸史，否認食物中毒、外傷史。

    個人史：第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)。出生時營養(yǎng)發(fā)育正常。

    家族史：父母非近親結婚。家庭成員否認結核、肝炎等傳染病。

    體格檢查：體溫36.8 ℃，呼吸30 次/ min，脈搏110 次/min，血壓100/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體重23 kg。神志清，精神好，營養(yǎng)發(fā)育差，皮膚無黃染，淺表淋巴結未觸及。呼吸平穩(wěn)，口周無發(fā)紺，咽部充血。頸軟，胸廓對稱，呼吸音正常。心前區(qū)無隆起，心界正常，聽診心臟位于右側，心律86 次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹部平軟，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及邊緣，質軟、緣銳，左下腹及右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，無杵狀指趾，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：白細胞（WBC）25.7×109/L[中性粒細胞（N）0.88]，紅細胞（RBC）3.96×1012/L，血紅蛋白（HGB）113 g/L，血小板（PLT）375×109/L。
    便常規(guī)：潛血陽性，WBC32～36個/HP，C-反應蛋白（CRP）131.00 mg/L。
    血培養(yǎng)：3 d無菌生長。
    便培養(yǎng)：未分離出沙門菌、志賀菌。腹部彩超示肝、脾輕度腫大。
    肝功能：前白蛋白0.03 g/L，總蛋白 59.9 g/L，白蛋白15.4 g/L，球蛋白44.5 g/L，膽堿酯酶1268 U/L。
    腎功能：尿素氮2.35 mmol/L，視黃醇結合蛋白4.4 mg/L。血清離子：鉀2.80 mmol/L，鈉124 mmol/L，氯99.1 mmol/L，鈣22 mmol/L。

    討論：根據(jù)以上信息，可初步做出哪些診斷，下一步應進行哪些檢查，應和哪些疾病鑒別，如何處理？

    病例分析：

    應做檢查包括：紅細胞沉降率、血漿蛋白電泳、胸部X線平片、結核抗體、胃鏡、腸鏡。

    患者檢查結果如下：
    紅細胞沉降率110 mm/h；血漿蛋白電泳：α1球蛋白4.2 mg/L（正常值3.0～4.0 mg/L），α2球蛋白14.2 mg/L（正常值6.0～10.0 mg/L），β球蛋白11.1 mg/L（正常值7.1～11.0 mg/L），γ球蛋白16.8 mg/L（正常值9.0～18.0 mg/L）；
    胸部X線平片未見異常、結核抗體陰性。
    胃鏡示：食管黏膜光滑，齒狀線清晰；賁門光滑，關閉良好；胃底黏膜皺壁光滑，色澤桔紅色；胃體充血，胃內有少量半透明黏液；胃角、胃竇充血，色澤紅白不均，以紅為主，蠕動良好；幽門形態(tài)圓，色澤紅，開閉良好；十二指腸球部及降段無異常。
    結腸鏡檢查回報：循腔進鏡70 cm至回盲部，過程順利。小腸黏膜片狀潰瘍，無苔，潰瘍周圍結節(jié)樣增生，表面少許新鮮血呈緩慢滲出?；孛げ考吧Y腸見巨大成片潰瘍，間斷可見少許正常島狀黏膜。余下結腸見多發(fā)0.5～1.0 cm圓形、橢圓形潰瘍，乙狀結腸及直腸潰瘍可見新鮮滲血，部分黏膜觀察受限。與直腸噴灑去甲腎上腺素后退鏡。
    結腸鏡檢查結論：結腸多發(fā)潰瘍伴出血。
    病理診斷：炎癥性腸病，克隆病？結腸多發(fā)潰瘍，腸壁全層炎癥，可見幼芽腫形成，累及回盲部回腸、系膜淋巴結13枚反應性增生，小腸有潰瘍。

    鑒別診斷：腸結核，細菌性痢疾，潰瘍性結腸炎。

    診斷：克隆病。

    治療：
    （1）一般治療：進行營養(yǎng)評估及腸內營養(yǎng)治療；
    （2）藥物治療：激素，艾迪沙（美沙拉嗪）及免疫調節(jié)治療；
    （3）生物治療：主要是TNF-α單抗。（吉林大學第一醫(yī)院小兒消化呼吸科 王朝霞）