高血壓是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，2005年中國(guó)高血壓防止指南公布的高血壓患病人數(shù)為1.6億，成人高血壓患病率18.8%,2006年中國(guó)心血管病報(bào)告指出，全國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)2.0億，每年以1千萬(wàn)的速度在增長(zhǎng)。提高高血壓的三率（知曉率、治療率、控制率）是擺在我們面前的重要任務(wù)。本文簡(jiǎn)要介紹高血壓的個(gè)體化治療。

    對(duì)不同年齡、不同伴隨疾病和不同靶器官損害的高血壓患者有著不同的治療目標(biāo)，普通高血壓＜140/90mmHg，老年高血壓（＞65歲）＜150/90mmHg，年輕人、糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型心絞痛、慢性腎?。?40/90mmHg，以上人群如能耐受，可進(jìn)一步降至＜120/80mmHg。1～2級(jí)高血壓的治療爭(zhēng)取在4～12周內(nèi)達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)；若治療耐受性差或?yàn)槔夏耆?，達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

    所有高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持非藥物治療，措施包括減少鈉鹽攝入，減少膳食脂肪，中等量規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每次30min，每周至少3～5次，并應(yīng)持之以恒?？刂企w重應(yīng)達(dá)到BMI＜24kg/m2，腰圍：男性＜85cm，女性＜80cm。目前，戒煙已成為不容忽視的重要任務(wù)，我國(guó)的煙民3.5億，被動(dòng)吸煙5.4億，吸煙帶來(lái)的肺癌、高血壓和心血管疾病發(fā)病率的增高日趨嚴(yán)重，宣傳吸煙危害，提倡科學(xué)戒煙刻不容緩。限制飲酒的具體數(shù)量如下：白酒＜50ml/d，葡萄酒＜100ml/d，啤酒＜250ml/d。關(guān)于飲紅葡萄酒帶來(lái)心血管獲益的問(wèn)題，尚有待大規(guī)模流行病學(xué)研究的肯定。另外，保持心理平衡、保持樂(lè)觀情緒，減輕精神壓力，降低焦慮、抑郁癥的發(fā)生對(duì)降低高血壓的發(fā)病率和維持已有高血壓患者血壓的穩(wěn)定也具有重要作用。

    關(guān)于低鹽飲食帶來(lái)降壓獲益的問(wèn)題，在2009年的歐洲高血壓大會(huì)上有一篇來(lái)自葡萄牙的報(bào)道。葡萄牙人一般平均一天消耗12g鹽，這比其他大多數(shù)歐洲人都多。葡萄牙一個(gè)高血壓專家組的報(bào)告提出，“只要向人們介紹簡(jiǎn)單的措施，即每天的攝鹽減少1g，一年就會(huì)拯救2460個(gè)生命”。首先，專家們確定了過(guò)量鹽的來(lái)源之一是葡萄牙的優(yōu)良面包，每公斤面包比包括法國(guó)和英國(guó)在內(nèi)的歐洲其他國(guó)家的大多數(shù)面包含鹽要多。因此，高血壓專家著手和食品工廠合作開(kāi)發(fā)出一種深受歡迎的葡萄牙低鹽型面包。結(jié)果，這種新的低鹽型面包和先前的面包一樣美味，受到公眾歡迎，由此給高血壓的預(yù)防和治療帶來(lái)了獲益。

    一、老年人的降壓治療

    2011年4月28日，我國(guó)正式公布了2010年第六次人口普查結(jié)果，60歲或以上年齡人口已占總?cè)丝诘?3.26%。內(nèi)地人口的老齡化明顯提速，60歲以上人口從“十一五”的年凈增480萬(wàn)提高到“十二五”的800萬(wàn)左右，預(yù)計(jì)2015年60歲以上的老年人將突破2個(gè)億，占總?cè)丝诘?4.8%。老年人是高血壓的重要組成群體，對(duì)這一特殊群體的降壓藥物選擇應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受性逐步增加劑量；初始需測(cè)量用藥前后坐立位血壓，避免出現(xiàn)體位性低血壓；對(duì)合并心血管病、糖尿病的高血壓，常需聯(lián)合用藥，以求盡可能達(dá)標(biāo)，降低高血壓導(dǎo)致的靶器官損害，最終降低高血壓的死亡率。

    各年齡段的高血壓均可應(yīng)用利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），醫(yī)師可根據(jù)老年人的具體情況個(gè)體化調(diào)整治療方案。80歲以上的高齡老年高血壓也可從適度降壓中獲益，目標(biāo)收縮壓為＜150mmHg，但降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，部分舒張壓低的老年收縮期高血壓，如舒張壓＜70mmHg、收縮壓＜150mmHg，觀察；如收縮壓＞150mmHg，可小劑量應(yīng)用利尿劑、ACEI、CCB；如舒張壓＜60mmHg，應(yīng)引起關(guān)注。迄今為止，對(duì)于中國(guó)老年單純收縮期高血壓的舒張壓降壓靶點(diǎn)尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。

    二、高血壓合并冠心病的降壓治療

    高血壓與冠心病可稱之為孿生兄弟，兩病集于一身臨床多見(jiàn)。對(duì)于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛患者可首選β受體阻滯劑、長(zhǎng)效CCB以及長(zhǎng)效ACEI；伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征者選用β受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。但需注意，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，舒張壓不宜降得過(guò)低，以免因舒張期冠狀動(dòng)脈灌注不足引發(fā)心絞痛。

    三、高血壓合并心力衰竭的降壓治療

    我國(guó)心力衰竭的患病率和再住院率較高與我國(guó)2個(gè)億高血壓患者、治療率和控制率較低密切相關(guān)。因此，控制血壓、降壓達(dá)標(biāo)對(duì)于降低心力衰竭的發(fā)病率至關(guān)重要。心力衰竭后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)先后被激活，因此，β受體阻滯劑、ACEI或ARB成為治療心力衰竭的兩大基石。心力衰竭癥狀較輕者的降壓治療可選用ACEI和β受體阻滯劑，癥狀較重者可將ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑聯(lián)合，或與袢利尿劑合用。β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至有效劑量，如能在控制鈉水潴留后應(yīng)用β受體阻滯劑效果會(huì)更好。有心力衰竭臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良，伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心律＞110次/min等），Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯屬于應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。左心衰竭者的目標(biāo)血壓為＜120/80mmHg。

    四、高血壓合并糖尿病的降壓治療

    國(guó)內(nèi)外有關(guān)高血壓、糖尿病的診斷治療指南均明確指出，嚴(yán)格控制糖尿病患者的血壓，首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，如降壓不能達(dá)標(biāo)可聯(lián)合應(yīng)用CCB、小劑量噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑。高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病是冠心病的等危癥，降壓達(dá)標(biāo)至關(guān)重要，標(biāo)準(zhǔn)降糖同等重要，同時(shí)重視降糖和降壓治療的達(dá)標(biāo)對(duì)于減少并發(fā)癥、提高兩病并存患者的遠(yuǎn)期存活率意義重大。

    五、高血壓合并慢性腎臟疾病的降壓治療

    國(guó)內(nèi)外高血壓診斷治療指南對(duì)此提出的目標(biāo)血壓為＜130/80mmHg，但尿白蛋白＞1g/d時(shí)血壓控制在＜125/75mmHg，首選降壓藥物ACEI、ARB；腎功能重度損害者合用袢利尿劑，但須監(jiān)測(cè)腎功能；使用ACEI/ARB后，血肌酐較基礎(chǔ)升高＜30%，可慎用或減量，如升高＞30%，可考慮停藥；血壓不達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合CCB。根據(jù)2008年美國(guó)ACC會(huì)上公布的Accomplish研究結(jié)果，ACEI聯(lián)合CCB對(duì)于提高降壓達(dá)標(biāo)率、保護(hù)腎功能是一種很好的聯(lián)合用藥選擇。腎臟是高血壓的重要靶器官，高血壓造成腎小動(dòng)脈硬化，可導(dǎo)致腎功能不全，盡早降壓達(dá)標(biāo)、減少腎功能損害，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。

    六、高血壓合并腦血管病后的降壓治療

    我國(guó)高血壓的并發(fā)癥與西方不同的是卒中位居榜首，對(duì)于腦血管病的不同時(shí)期和不同表現(xiàn)形式，有著不同的降壓靶點(diǎn)。急性腦卒中如血壓＞220/120mmHg可適度降壓治療，藥物選擇CCB、ARB、噻嗪類利尿劑、ACEI；降壓后頭暈加重者，應(yīng)考慮是否存在頸動(dòng)脈狹窄，如雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，需謹(jǐn)慎緩慢降壓。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄＞70%，收縮壓不應(yīng)低于150mmHg。日本2009年高血壓指南指出，腦血管病超急性期（發(fā)病3h內(nèi)）到急性期（發(fā)病1～2周），根據(jù)腦血管病的臨床類型不同設(shè)定不同降壓目標(biāo)值。腦梗死超急性期接受溶栓的患者，治療前后血壓控制在180/105mmHg以下；非溶栓治療的腦梗死患者，收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg以上開(kāi)始降壓治療；腦出血患者，收縮壓>180mmHg或者平均壓>130mmHg以上方開(kāi)始降壓治療。

    關(guān)于降壓程度的問(wèn)題，2009年日本高血壓指南中提出，腦梗死患者降至治療前值的85%～90%，腦出血患者降至基礎(chǔ)值的80%。降壓藥物選擇靜脈泵注的藥物，可以應(yīng)用尼卡地平、地爾硫卓艸、硝酸甘油及硝普鈉等，應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意有升高顱內(nèi)壓危險(xiǎn)。舌下含服硝苯地平可能引起血壓下降過(guò)速，應(yīng)避免應(yīng)用。

    七、妊娠高血壓

    指妊娠后20周發(fā)生的高血壓，或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg。妊娠高血壓及妊娠高血壓綜合征的藥物治療可選擇甲基多巴、肼屈嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂、CCB等。

    八、難治性高血壓

    應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療數(shù)周仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。藥物選擇：加用螺內(nèi)酯可能對(duì)部分患者有效，聯(lián)合治療可選擇利尿劑＋長(zhǎng)效CCB＋ACEI或ARB。聯(lián)合應(yīng)用具有β和α雙阻滯作用的β受體阻滯劑會(huì)提高降壓療效。

    2009年的歐洲高血壓大會(huì)公布了治療頑固性高血壓的DAR-311臨床研究，該研究觀察了達(dá)盧生坦治療頑固性高血壓的安全性、有效性和耐受性。在常規(guī)降壓治療方案之外，分別服用達(dá)盧生坦50mg/d、100mg/d、300mg/d和安慰劑，連續(xù)14周。14周后依據(jù)坐位收縮壓和坐位舒張壓的基線變化判定試驗(yàn)終點(diǎn)。達(dá)盧生坦3個(gè)劑量組結(jié)果與安慰劑組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），達(dá)盧生坦50mg劑量時(shí)達(dá)到最優(yōu)治療效果。

    2009年歐洲高血壓大會(huì)還報(bào)告了經(jīng)導(dǎo)管神經(jīng)消融治療頑固性高血壓的試驗(yàn)結(jié)果。研究入選了聯(lián)用3種或3種以上降壓藥物收縮壓仍高于160mmHg的61名患者，消融術(shù)后該組患者的收縮壓平均下降了27mmHg，并且這一效果一直持續(xù)至12個(gè)月。該技術(shù)通過(guò)射頻能量阻斷主腎動(dòng)脈旁的腎交感神經(jīng)，以改變腦部交感神經(jīng)活性的調(diào)節(jié)。

    九、高血壓急癥

    血壓急劇升高，收縮壓＞220mmHg和（或）舒張壓＞130mmHg稱為高血壓急癥；如出現(xiàn)急性腦卒中、高血壓腦病，要慎重降壓，急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，應(yīng)立即降至安全范圍；可視病情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂(lè)定、硝苯地平等。有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾?？墒寡獕涸谠獕旱幕A(chǔ)上下降20%～30%，或降至160/100mmHg，慎用或不用舌下含服硝苯地平，不推薦短效二氫吡啶類CCB用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭的治療。

    十、肥胖和代謝綜合征合并高血壓的治療

    目前，還沒(méi)有關(guān)于肥胖相關(guān)性高血壓的治療指南。但應(yīng)用作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物可能獲益，因?yàn)榉逝滞I素-血管緊張素之間具有相關(guān)性。此外，CCB也在治療中具有重要作用。肥胖相關(guān)性高血壓需要多種藥物聯(lián)合治療，使用單一藥物治療很難達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2010年在挪威奧斯陸的歐洲高血壓年會(huì)上報(bào)告了一項(xiàng)改善生活方式加藥物治療再加胃大部切除術(shù)治療肥胖性高血壓的臨床試驗(yàn)，取得了較好的結(jié)果。

    十一、兒童高血壓的治療

    青少年高血壓的患病率大約為2%～3%。普遍發(fā)生在適度肥胖（5%～6%）及顯著肥胖的人群（15%）。兒童高血壓可以掩蓋其腎臟疾病，也是發(fā)生成人高血壓病的先兆?？紤]到超重及肥胖兒童的數(shù)目不斷增加，應(yīng)當(dāng)關(guān)注兒童及青少年高血壓，特別是隱匿性高血壓，因?yàn)殡[匿性高血壓是持續(xù)性高血壓的前奏，對(duì)隱匿性高血壓的兒童要進(jìn)行隨訪，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)持續(xù)性高血壓需及時(shí)進(jìn)行治療。減少兒童高血壓患病率的首要措施是生活方式的轉(zhuǎn)變，如果為肥胖者首先減肥，但也需要執(zhí)行藥物治療。目前缺乏兒童和青少年最好的藥物治療證據(jù)，希望未來(lái)在此領(lǐng)域的研究有所突破。

    十二、高海拔條件下高血壓的治療

    2009年的歐洲高血壓年會(huì)公布了HIGHCARE研究結(jié)果（動(dòng)態(tài)血壓研究），即高海拔條件下高血壓藥物治療的評(píng)價(jià)。在低壓缺氧狀態(tài)下，24h血壓增加并呈現(xiàn)連續(xù)增高狀態(tài)。將入選的高血壓患者隨機(jī)分為替米沙坦組和安慰劑對(duì)照組，在海平面，替米沙坦組與安慰劑組比較，24h平均收縮壓/舒張壓顯著降低；在海拔3500m，替米沙坦組與安慰劑組比較，24h平均收縮壓/舒張壓也顯著降低；但在海拔5400m情況下，替米沙坦組與安慰劑組之間的24h收縮壓/舒張壓差異無(wú)顯著意義，與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能變化相一致。該研究結(jié)果提示，在極高海拔條件下，由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的高度激活，抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的有效治療未能獲益，極高海拔條件下的降壓治療有待進(jìn)一步探索。（高血壓的個(gè)體化治療）