討論

    肝內(nèi)膽管囊腺瘤約占肝臟良性腫瘤的0.8%，多見于中年女性，偶可發(fā)生于兒童，平均發(fā)病年齡50歲。腫瘤85%發(fā)生于肝內(nèi)膽管，少數(shù)發(fā)生于肝外膽管，極少數(shù)發(fā)生于膽囊。該病病因目前尚不明確，有以下幾種觀點(diǎn)：①胚胎時(shí)期原始前腸在肝內(nèi)退化后殘余異常增生而形成；②胚胎期發(fā)育異常所形成的肝內(nèi)迷走性小膽管；③起源于異位的形成膽囊的胚胎組織；④膽管周圍腺體的一種錯(cuò)構(gòu)瘤；⑤來源于異位卵巢組織；⑥后天因素，如膽管上皮在損傷作用下的一種增生性病變。也有學(xué)者認(rèn)為與口服避孕藥有關(guān)。

    肝內(nèi)膽管囊腺瘤典型的囊壁可分為3層：①單層柱狀或立方上皮構(gòu)成的內(nèi)襯上皮；②外膜由膠原結(jié)締組織構(gòu)成；③上皮與外膜間為類似于卵巢樣間質(zhì)的致密梭形細(xì)胞束。有學(xué)者稱之為含有間充質(zhì)基質(zhì)的囊腺瘤（cystadenomawithmesenchymalStroma，CMS）。CMS占肝膽管囊腺瘤的85%左右，均見于女性。肝膽管囊腺癌是一種起源于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，多來自于肝膽管囊腺瘤內(nèi)襯上皮向腺癌發(fā)生的惡變，細(xì)胞生長活躍，有明顯的異型性，病理性核分裂，惡性細(xì)胞突破上皮，向間質(zhì)內(nèi)浸潤。瘤體逐漸增大可表現(xiàn)出腹部包塊，壓迫肝臟或周圍器官時(shí)可伴腹脹、腹痛癥狀。囊腺瘤壓迫肝內(nèi)外膽道也可出現(xiàn)黃疸。腫瘤內(nèi)出血或自發(fā)破裂時(shí)可有急腹癥表現(xiàn)。肝膽管囊腺瘤和囊腺癌的治療原則均為根治性手術(shù)切除，手術(shù)范圍包括周圍正常的肝組織或行規(guī)則的肝葉切除。未完全切除者，行囊腫穿刺抽液或結(jié)合硬化劑注射治療、囊腫袋形縫合術(shù)、部分切除術(shù)、囊腫空腸吻合術(shù)等治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率在90%以上。有學(xué)者認(rèn)為存在卵巢樣間質(zhì)的女性患者（CMS），手術(shù)切除后預(yù)后良好，而非CMS患者術(shù)后預(yù)后不良。也有根據(jù)囊腺癌是否局限于囊壁內(nèi)將其分為非浸潤型和浸潤型，前者術(shù)后預(yù)后良好，后者即使完全切除，預(yù)后也較差。

    本病血生化檢驗(yàn)多正常，肝內(nèi)外膽管受壓迫的病例可出現(xiàn)堿性磷酸酶，7-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和膽紅素升高。血清腫瘤標(biāo)志物的診斷意義目前尚在研究中，部分囊腺癌患者CA-199可升高。有文獻(xiàn)報(bào)道在超聲引導(dǎo)下穿刺囊液化驗(yàn)CA-199升高，有助于同單純肝囊腫鑒別。囊腺癌穿刺后可能引發(fā)腹膜種植轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前應(yīng)盡量避免穿刺。影像學(xué)檢查對(duì)肝內(nèi)膽管囊腺瘤的診斷與鑒別診斷具有重要的意義，超聲檢查多表現(xiàn)為肝內(nèi)低回聲區(qū)，其內(nèi)常有分隔以及不規(guī)則的高回聲；CT可提供更豐富的信息：肝內(nèi)低密度囊性或多囊性占位性病變，囊壁較薄，可見鈣化影，囊內(nèi)合并出血時(shí)可見液平面，囊內(nèi)可有分隔，內(nèi)壁有結(jié)節(jié)和（或）乳頭狀突起；MRI檢查同樣表現(xiàn)為肝臟囊性占位性病變，多充滿囊液，通過分析比較囊液在TlWl及T2W1下的信號(hào)區(qū)別，有助于同其他肝內(nèi)囊性病變鑒別。單純依靠影像學(xué)檢查完全鑒別肝膽管囊腺瘤和囊腺癌尚有一定困難，但有一定提示意義，如顯示腫瘤大于10cm、局部間隔增厚、囊壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起、囊內(nèi)出血或伴粗大鈣化者多考慮為囊腺癌。另外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中對(duì)腫物的探查，在高度懷疑惡變的情況下應(yīng)常規(guī)切取囊壁增厚、分隔或乳頭狀突起部分行術(shù)中冰凍病理檢查以獲得更加及時(shí)準(zhǔn)確的信息，可使部分病例在術(shù)中得到確診。本病仍需與單純肝囊腫、多囊肝、囊性錯(cuò)構(gòu)瘤、胚胎性肉瘤、肝膿腫、包蟲病、肝細(xì)胞性肝癌的液化壞死等疾病鑒別。其中肝膿腫和肝包蟲病是最容易于肝膽管囊腺瘤相混淆的2種疾病。

作者：田駒，于聰慧，余昌中