導(dǎo)語(yǔ)：大醫(yī)院門(mén)診都取消了，門(mén)診收入缺口怎么補(bǔ)？基層醫(yī)院“接不住”該怎么辦？

    6月3日，烈日炙烤廣州城。鐘霞（化名）帶著70歲的母親，焦灼地趕到位于廣州天河的一家三甲醫(yī)院，掛了呼吸科專科門(mén)診。大廳墻上時(shí)鐘分針每向前一格，鐘霞的焦慮就增加一分。

    因患高血壓、糖尿病等老年疾病，鐘母平時(shí)定期到社區(qū)醫(yī)院檢查拿藥。兩周前鐘母開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)低燒，咳嗽，想想還是不放心，鐘霞“舍近求遠(yuǎn)”,帶她上三甲醫(yī)院就診。

    然而，近期的一則消息讓鐘霞有些困惑，甚至擔(dān)憂。《廣東省加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）***，其中明確提出逐步降低大型醫(yī)院門(mén)診比例，鼓勵(lì)大型醫(yī)院逐步取消門(mén)診。

    不少業(yè)內(nèi)人士表示，分級(jí)診療想法好。但問(wèn)題也來(lái)了，大醫(yī)院取消門(mén)診，社區(qū)醫(yī)院遇到解決不了的問(wèn)題怎么辦？大醫(yī)院門(mén)診取消帶來(lái)的收入缺口如何補(bǔ)等等問(wèn)題需要直面和研究。

    第一問(wèn)：大醫(yī)院門(mén)診收入缺口怎么補(bǔ)？

    大型醫(yī)院逐步取消門(mén)診這一消息傳出，線上線下、業(yè)內(nèi)業(yè)外熱議不斷。不少業(yè)界人士認(rèn)為，這是大勢(shì)所趨；但對(duì)此感到疑慮者亦不在少數(shù)。

    李力（化名）是廣州某大型三甲醫(yī)院門(mén)診辦主任?！斗桨浮芬?**，他逐字逐句仔細(xì)看了一番，隨后算了一筆賬。以廣州為例，據(jù)廣州市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)，2014年醫(yī)院門(mén)診次均看病費(fèi)用250.7元，三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用比平均數(shù)只高不低，按照日均門(mén)診量一萬(wàn)人次計(jì)算，取消門(mén)診后醫(yī)院每日至少減收250萬(wàn)元，這意味著大醫(yī)院將失去一個(gè)重要的受益來(lái)源。

    “據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，廣州大醫(yī)院門(mén)診收入約占40%,比重不小。”李力認(rèn)為，必須充分考慮大醫(yī)院門(mén)診取消帶來(lái)的缺口如何補(bǔ)。“若通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以填補(bǔ)缺口，住院費(fèi)用便會(huì)提高，將引起患者不滿；若通過(guò)降低醫(yī)務(wù)人員薪資或是裁員以節(jié)約成本，又可能降低醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，引發(fā)患者抱怨。”

    羅珊珊（化名）從業(yè)16年，是廣州某三甲醫(yī)院內(nèi)科的副主任醫(yī)師。她所在的醫(yī)院日均門(mén)診量將近2萬(wàn)人次。“每次上午出診，沒(méi)到中午1點(diǎn)是看不完的。就大醫(yī)院而言，降低門(mén)診比重對(duì)一線醫(yī)生來(lái)說(shuō)沒(méi)什么不好。騰挪出精力，我們可回歸本位，主攻疑難雜癥和臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。但這建立在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院各司其職的基礎(chǔ)上。”

    記者留意到，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的定位，《方案》有明確提法：城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，同時(shí)提供所在區(qū)域內(nèi)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救以及危重、疑難復(fù)雜疾病向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)、慢性病的隨訪追蹤及健康宣教等服務(wù)。

    然而若真有需要，患者希望掛專家門(mén)診怎么辦？“相關(guān)部門(mén)得引導(dǎo)，進(jìn)一步推進(jìn)‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’落到實(shí)處，讓專家‘出診有所’，讓患者‘求醫(yī)有門(mén)’。”羅珊珊說(shuō)。

    人流動(dòng)起來(lái)了，也必然帶動(dòng)財(cái)力、物力的重新配置。“資源的投入、分配都得調(diào)整，配套得跟上，才能有效改變‘大醫(yī)生看小病，小醫(yī)生亂看病’現(xiàn)狀，促使各級(jí)醫(yī)院取長(zhǎng)補(bǔ)短、加速發(fā)展。”李力說(shuō)。

    第二問(wèn)：基層醫(yī)院“接不住”咋辦？

    王戎昕來(lái)自廣州海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是中心副主任，也是一名家庭醫(yī)生。他與50名醫(yī)生一同為社區(qū)居民服務(wù)，中心每年接診量可達(dá)30萬(wàn)人次，人均任務(wù)量達(dá)6000人次。

    推進(jìn)分級(jí)診療一直是他關(guān)注的話題?！斗桨浮烦鰻t后，他感慨道：“就是這個(gè)方向，可我們有得忙了！”

    挑戰(zhàn)擺在眼前——病人必然從大醫(yī)院分流而來(lái)，但現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的工作強(qiáng)度已很大，如何應(yīng)對(duì)？

    前幾天，王戎昕從相關(guān)培訓(xùn)會(huì)上了解到一組數(shù)據(jù)：2015年北京東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全年門(mén)急診224.2萬(wàn)人次，區(qū)屬二級(jí)和?？漆t(yī)院280萬(wàn)人次，地處東城三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診總量1610.7萬(wàn)人次。社區(qū)專技人員1165人，區(qū)屬二級(jí)和?？茖＜既藛T3009人，三級(jí)醫(yī)院專技人員15574人。

    “可見(jiàn)，按人頭一算，相比較三級(jí)醫(yī)療專技人員數(shù)量，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量并不少，若病人蜂擁而至，還是‘接不住’。”王戎昕說(shuō)。

    條件較好的中心城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚且如此，更別說(shuō)縣級(jí)及以下醫(yī)院了。

    “若大型醫(yī)院要取消門(mén)診，‘金字塔體’必須先穩(wěn)固。”王戎昕的這一說(shuō)法，也是中國(guó)工程院院士鐘南山在多個(gè)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)——我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)好比一個(gè)金字塔，塔尖是成規(guī)模、高水平的公立三甲以上醫(yī)院；塔底是面向社會(huì)、覆蓋廣泛的醫(yī)保體系；塔體，是為基層醫(yī)療體系提供支持的全國(guó)九千多家縣級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。塔體穩(wěn)固好，醫(yī)療改革便能向前邁進(jìn)一大步。

    穩(wěn)固塔體，除財(cái)力、物力為之傾斜外，關(guān)鍵在人才。在廣東3位醫(yī)生率先探索開(kāi)設(shè)“私人醫(yī)生工作室”進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，一直關(guān)注醫(yī)改的省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波便提出，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最有意義的做法，在于讓好醫(yī)生“下沉”到基層，讓基層群眾享受到更多專家級(jí)的醫(yī)療服務(wù)。

    “這需要‘指揮棒’引導(dǎo)。”李力說(shuō)，目前不少城市都在探索建立“醫(yī)聯(lián)體”,即由區(qū)域內(nèi)一所三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共同組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非***法人組織。同一區(qū)域內(nèi)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可便捷地向下級(jí)醫(yī)院流通，能有效提升基層醫(yī)院服務(wù)能力。

    李力清楚得很，醫(yī)聯(lián)體不是幾家醫(yī)院“熱熱鬧鬧”湊一塊兒，而得有“化學(xué)反應(yīng)”.“專家資源得深度融合，雙向轉(zhuǎn)診得落到實(shí)處。這意味著，人員流動(dòng)的制度、薪酬和保障體系的設(shè)定得明明白白，醫(yī)院、醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)得清清楚楚。”

    對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，據(jù)省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此前***的《廣東省全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力實(shí)施方案》已明確提出，加快構(gòu)建珠三角6市對(duì)口支援粵東西北8市，41家城市三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)口支援58家縣人民醫(yī)院的縱橫雙軸貫通的支援體系，助力解決縣級(jí)醫(yī)院人才儲(chǔ)備及資源不足的問(wèn)題。

    記者了解到，41家三級(jí)醫(yī)院還與58家縣人民醫(yī)院簽署了對(duì)口支援責(zé)任書(shū)，明確了不少硬指標(biāo)，如要求支援醫(yī)院派駐醫(yī)師每周出門(mén)診至少2個(gè)半天，每周組織1次教學(xué)查房，每2周組織一次科內(nèi)臨床教學(xué)；并且，支援醫(yī)院每年為受援的縣級(jí)人民醫(yī)院培訓(xùn)3名骨干醫(yī)師，他們進(jìn)行1年的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)。通過(guò)“精準(zhǔn)幫扶”,以加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才、技術(shù)和重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，迅速提升縣級(jí)醫(yī)院診療技術(shù)水平。

    陽(yáng)山縣人民醫(yī)院就嘗到了對(duì)口支援的“甜頭”.依靠從廣東省第二人民醫(yī)院下沉的專家資源，依托網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，當(dāng)?shù)鼗颊咴诩议T(mén)口享受便利。68歲的陳伯此前就在家門(mén)口接受了左側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后翻修術(shù)，3天后便順利下地行走。為陳伯動(dòng)手術(shù)的就是省城來(lái)的專家，這是他在過(guò)去想都不敢想的。

    記者也留意到，《方案》明確，到2017年，廣東縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上。這意味著，屆時(shí)廣東將基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

    第三問(wèn)：大病小病都往大醫(yī)院跑觀念如何轉(zhuǎn)變？

    烈日炎炎，二胎媽媽藍(lán)茹（化名）仍專門(mén)趕到廣州一家三甲醫(yī)院做產(chǎn)檢，盡管在家不遠(yuǎn)處，就有一家二級(jí)醫(yī)院。

    大病小病都往大醫(yī)院跑，是普遍現(xiàn)象。“我們醫(yī)院的門(mén)診數(shù)據(jù)顯示，約1/10的病人因普通感冒發(fā)燒等常見(jiàn)病，或高血壓等慢性病，特意跑到這來(lái)看。實(shí)際上，這是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完全有能力解決的。在某種程度上說(shuō)，這是患者的路徑依賴。”李力說(shuō)。

    不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在推進(jìn)分級(jí)診療制度的同時(shí)，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變觀念同樣重要。

    “患者不信任基層醫(yī)院，一方面是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院基礎(chǔ)較為薄弱，另一方面，是因?yàn)樗麄儾⒉磺宄骷?jí)醫(yī)院醫(yī)生承擔(dān)的職能。”王戎昕進(jìn)一步解釋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生就是“守門(mén)人”,基層首診制能讓患者第一時(shí)間獲得較為準(zhǔn)確的建議，并探討進(jìn)一步治療方案，這樣既可以節(jié)省醫(yī)療資源，也幫助患者省錢。

    大眾對(duì)社區(qū)醫(yī)院“家庭醫(yī)生”的認(rèn)識(shí)也存在偏差。廣東省**參事王則楚在接受媒體采訪時(shí)表示，許多人把家庭醫(yī)生看成一般的醫(yī)生，做做科普，提供最基本、最簡(jiǎn)單的診療服務(wù)，這種觀點(diǎn)不完全正確。

    據(jù)省衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容其實(shí)很豐富，包括健康信息的收集與管理，健康知識(shí)的傳遞與咨詢，健康行為的干預(yù)與指導(dǎo)，初診與分診以及設(shè)立家庭病床等。

    譚美紅是廣州海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生。她覺(jué)得自己的優(yōu)勢(shì)是，比大醫(yī)院的醫(yī)生更了解病人的基本情況，“因?yàn)槲覀冮L(zhǎng)期與簽約病人保持聯(lián)絡(luò)，他們很依賴我們。因此，我們也希望得到更多患者的信任”.

    “大眾觀念的改變需要時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，大醫(yī)院應(yīng)更有擔(dān)當(dāng)和作為。”在李力看來(lái)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療便是一種有益探索。通過(guò)在線診療方式，分流部分常見(jiàn)病、慢性病患者，大醫(yī)院的線下門(mén)診量自然就降下來(lái)了。

    記者留意到，目前暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院均積極嘗試把常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作搬到網(wǎng)上。醫(yī)生在線出診，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連線社區(qū)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)或患者本人，讓醫(yī)患通過(guò)視頻通話完成就醫(yī)過(guò)程。

    “如果這種診療方式能推廣開(kāi)，我們也不想折騰。能在家門(mén)口解決的問(wèn)題，當(dāng)然希望在家門(mén)口解決！”藍(lán)茹說(shuō)。

    分級(jí)診療方案對(duì)各級(jí)醫(yī)院的定位

    1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

    應(yīng)承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)、慢性病的隨訪追蹤及健康宣教等服務(wù)。

    2.二級(jí)醫(yī)院

    主要承擔(dān)接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，同時(shí)提供所在區(qū)域內(nèi)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救以及危重、疑難復(fù)雜疾病向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)。

    3.三級(jí)醫(yī)院

    主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。