醫(yī)療工作，人命關(guān)天，提高當醫(yī)生的門檻，其正當合理性毋庸置疑。但提高門檻對特定人群權(quán)益的損害，對學生報考醫(yī)學院校的影響，同樣值得考量——

    1月11日，《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》***，對醫(yī)科大學生畢業(yè)后教育（各國普遍把醫(yī)學教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段）作出規(guī)定。醫(yī)學畢業(yè)后教育在先前三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（下稱“住院醫(yī)師規(guī)培”）的基礎(chǔ)上，增加了2至4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓（下稱“?？漆t(yī)師規(guī)培”）。

    1月11日，《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》***，對醫(yī)科大學生畢業(yè)后教育（各國普遍把醫(yī)學教育分為院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段）作出規(guī)定。醫(yī)學畢業(yè)后教育在先前三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（下稱“住院醫(yī)師規(guī)培”）的基礎(chǔ)上，增加了2至4年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓（下稱“?？漆t(yī)師規(guī)培”）。

    一些醫(yī)學專業(yè)學生和家長認為，學醫(yī)的時間成本和金錢成本增加，付出和受益難成比例。

    醫(yī)科學生的焦慮

    張樺是某大學醫(yī)學院口腔學專業(yè)的一名大四學生，高考填報志愿時她選擇的是7年制培養(yǎng)模式，畢業(yè)后可拿到碩士***。住院醫(yī)師規(guī)培制度***后，學校將對他們的培養(yǎng)改為“5十3”模式，增加了1年的在校學習時間。為對他們予以“補償”,學校表示將在三年期間給他們發(fā)放《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。

    “我本來預想的是讀完碩士接著進入3年的博士學習階段，順利的話，博士畢業(yè)后我在29歲時就可以開始執(zhí)業(yè)了?？墒?，專科醫(yī)師規(guī)培增加了2至4年。這樣算下來，本科5年、碩士3年、博士3年、專科規(guī)培2至4年（培訓時間因?qū)？祁悇e而有所差異），我可能需要15年的時間，才有資格成為一名醫(yī)生。太熬人了！”

    “剛開始看到這個文件的時候，我特別沮喪。同學們都說趕緊轉(zhuǎn)行吧，哪怕去學校門口擺個燒烤攤或是去貼膜呢？”張樺告訴記者，文件***期間剛好是學校期末考試的時間，她連復習準備考試的心思都沒有了，覺得沒有出路了。父母告訴她，實在不行就出國，可是張樺告訴記者，“我比較傳統(tǒng)，并不愿意出國。”

    當然，不一定每個人成為醫(yī)生都需要這么長時間，“幸運的話，在碩士研究生期間可以完成住院醫(yī)師規(guī)培，可以節(jié)省2至3年的時間，如果就讀納入?？漆t(yī)師規(guī)培試點的臨床專業(yè)型博士學位，可以再節(jié)約2至4年的?？漆t(yī)師規(guī)培時間。但是，學術(shù)型博士如果將來要從事臨床某一?？乒ぷ鳎厴I(yè)后還是得參加?？漆t(yī)師規(guī)培。運氣最不好的是那些剛剛讀完醫(yī)學博士畢業(yè)的人，他們在校期間沒有完成住院醫(yī)師規(guī)培，現(xiàn)在又面臨?？漆t(yī)師規(guī)培。”山東某醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師劉陽告訴記者。

    也有人不那么悲觀。網(wǎng)友“Luxenius”認為，至少目前來看，?？漆t(yī)師規(guī)培制度并非強制性的，該政策對于目前處于培養(yǎng)中后期階段的人來說，就業(yè)并沒有影響，而對于尚在醫(yī)學院讀本科的，在幾年后政策變成強制性的，也不大可能會和就業(yè)掛鉤，他的判斷依據(jù)是，“突然減緩人才的輸出進度，是會出大問題的。”他認為，?？漆t(yī)師規(guī)培在變成強制性規(guī)定之后，最大可能是和職稱晉升掛鉤，作為獲取高級專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的前提，例如心臟介入資格。

    當醫(yī)生的門檻越來越高

    1999年施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第9條，規(guī)定了參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的條件：（一）具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中試用期滿一年的；（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學校醫(yī)學?？茖W歷，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學校醫(yī)學專業(yè)學歷，在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中工作滿五年的。

    “碩士研究生和博士研究生在讀研期間可以報名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？荚囃ㄟ^后，可以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師***書，在有關(guān)部門完成注冊，就可以成為一名合格的住院醫(yī)師了。”劉陽說。

    2013年12月底，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會（下稱“衛(wèi)計委”）發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》。該文件對醫(yī)生培養(yǎng)提出了新要求，推出了“5十3”培養(yǎng)模式，即完成5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。臨床醫(yī)學?？茖W歷畢業(yè)生參加2年畢業(yè)后培訓，即“3十2”.

    2016年1月11日，《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度試點的指導意見》公布，推行醫(yī)學教育“5十3十X”模式。劉陽說，專科醫(yī)師規(guī)培之所以引發(fā)吐槽，是因為臨床醫(yī)師“如果想要從事某一專科臨床工作，需要再接受2至4年的培訓”.而培訓期間只享有基本工資待遇，“培訓時間太長”和“待遇太低”讓部分人難以接受。

    “也許有人會覺得，為節(jié)約時間可以本科畢業(yè)就開始工作。但從醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀來看，本科生很難找工作，據(jù)我所知，山東省縣級及以上醫(yī)院的臨床醫(yī)師基本都是研究生及以上才有編制，本科生原則上只能去社區(qū)或者鎮(zhèn)醫(yī)院。而且本科生和碩士生都需要參加規(guī)培。”劉陽說。

    提高門檻能實現(xiàn)制度設(shè)計初衷嗎？

    2014年初，住院醫(yī)師規(guī)培文件開始實施，按照文件要求，“到2020年，在全國范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)培制度，形成較為完善的政策和培訓體系，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)培，使得全國各地新一代醫(yī)師的臨床診療水平和綜合能力得到切實保障與提高，造福億萬人民群眾。”

    ?？漆t(yī)師規(guī)培意見也指出，該舉措的出發(fā)點在于“加快完善我國臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系”“培養(yǎng)一批高素質(zhì)的合格臨床專科醫(yī)師”,這是“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對于醫(yī)教協(xié)同完善我國醫(yī)師培養(yǎng)體系、整體提升臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量、滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求、打造健康中國具有重大意義”.

    “我也認可住院醫(yī)師規(guī)培制度和?？漆t(yī)師規(guī)培制度設(shè)計的初衷，是為了提高醫(yī)生的臨床診療水平，從國外來看，一些醫(yī)療水平發(fā)達的國家對醫(yī)學人才的培養(yǎng)模式也的確是這樣的。這是一種趨勢。”張樺告訴記者。

    但她同時認為，學校對他們的教育已經(jīng)比較充分了。在本科階段，學校開設(shè)的課程已經(jīng)包括臨床課程，她們每周會有兩天要上臨床。住院醫(yī)師規(guī)培的重點，是為了適當加大全科、兒科、精神科等緊缺專業(yè)的招收規(guī)模，同時讓醫(yī)師盡量多了解一些醫(yī)學類知識，這對醫(yī)生診療水平的提高確實有所幫助，對患者來說也是福音。“作為一名口腔學專業(yè)醫(yī)師，我并不需要面對那么多的狀況，我認為自己已經(jīng)具備了成為一名臨床醫(yī)師的素質(zhì)。”

    住院醫(yī)師規(guī)培能不能取得預想的效果？一位醫(yī)生網(wǎng)友就此發(fā)表了自己的觀點。他認為，臨床診療能力的提升不是光泡在臨床上打工就真的提升了，而是需要教學和實踐的結(jié)合。美國頂尖醫(yī)院的resident（住院醫(yī)師）和fellow（專科醫(yī)師），每周有三分之一的時間都在參加教學活動，經(jīng)常是中午查個房，下午就留著值班的人，其他人全都去參加教學培訓。他們的資源非常豐富：各種場景和突發(fā)狀況模擬，完成課程后，跟著高年資的fellow完成規(guī)定例數(shù)。心臟實體標本幾百個，教學日就拿出來分小組病理解剖。病理資料齊備，持續(xù)跟進，多次討論，直到結(jié)果驗證。只有合理的工作量和教學量才能完成這些，工作量過飽和，或是沒有相應的教學安排，就成了光做事，不求甚解，最后培訓的目的是無法實現(xiàn)的。“缺乏嚴格規(guī)范培訓的規(guī)培都是冒牌貨。如果不把住院醫(yī)師規(guī)培先理順了，再去碰?？漆t(yī)師規(guī)培，可能難以實現(xiàn)規(guī)培的目的。”

    高門檻引發(fā)問題值得關(guān)注

    根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)培文件的要求，2015年起，該制度要在各?。▍^(qū)、市）轄區(qū)范圍內(nèi)全面實施。劉陽告訴記者，他所在的山東省2013年就開始住院醫(yī)師規(guī)培制度試點了。他是2014年畢業(yè)參加工作的，理論上來說他應該是無法規(guī)避規(guī)培的一批。但實際上，國家目前還沒有這么多的規(guī)培基地，承載能力有限，再加上所在醫(yī)院的一些原因，他目前無法參加規(guī)培。他說，在很多醫(yī)院，因為一些住院醫(yī)師都是沒有編制的，同意這些人參加培訓意味著不僅要在培訓期間給他們發(fā)基本工資，還無法確保他們將來培訓結(jié)束提升臨床診療能力之后會繼續(xù)留在醫(yī)院，對醫(yī)院來說，他們不愿意“為他人做嫁衣”,所以一般也不會同意讓這些人參加規(guī)培。

    規(guī)培制度的實施還帶來了其他問題。據(jù)上海部分醫(yī)學專業(yè)碩士研究生反應，規(guī)培制度讓他們畢業(yè)都成了問題。

    他們在信中反應，為貫徹落實住院醫(yī)師規(guī)培制度，2015年9月，《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案的通知》發(fā)布，按通知要求，自2015年起，臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學及中醫(yī)碩士專業(yè)的研究生，畢業(yè)時須持有《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》和執(zhí)業(yè)醫(yī)師***書，通過畢業(yè)論文答辯，達到碩士研究生畢業(yè)要求，方可獲得碩士研究生***及***。政策***后，很多地方都允許相關(guān)專業(yè)先實習，但是，上海市兩所醫(yī)學院校不允許相關(guān)專業(yè)學生先實習，導致他們沒有參加***規(guī)培的資格。這意味著他們拿不到碩士***和***，也就無法進入醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)。

    而張樺說，她本來報考的是本碩連讀的7年制培養(yǎng)模式，卻因為住院醫(yī)師規(guī)培的***被迫變更學制，改為“5十3”培養(yǎng)模式。她說，這意味著她需要晚畢業(yè)一年，白干一年活兒卻無工齡工資。“我愿意接受規(guī)培，提高自己的臨床診療能力，但醫(yī)生也是人，也需要養(yǎng)家糊口，長時間讓我們拿著基本工資，我真的看不到出路在哪里。”

    劉陽告訴記者，住院醫(yī)師規(guī)培和?？漆t(yī)師規(guī)培針對的都是具有事業(yè)單位性質(zhì)醫(yī)院的臨床醫(yī)師，對于私營醫(yī)院來說，不存在這個問題。在私營醫(yī)院，醫(yī)生的定級與工資是醫(yī)院自己可以決定的。“住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)培制度接連***，可能引發(fā)醫(yī)學人才向民營醫(yī)院流動。”（文中人物均為化名）