作者：：John M. Mandrola  臨床電生理學(xué)家，美國肯塔基州路易斯維爾.
    最近，我遇到4例房顫患者，每位都伴有1到2個可導(dǎo)致卒中的危險因素，沒人存在需要控制節(jié)律或需藥物控制的心動過速癥狀。唯一的問題是抗凝治療——“醫(yī)生，我應(yīng)該吃藥嗎？需要終生抗凝嗎？”

    對房顫（AF）患者應(yīng)用抗凝藥物的決策是一種冒險，因為藥物在降低患者卒中風(fēng)險的同時也會增加其出血風(fēng)險。如果患者的卒中風(fēng)險較高，降低卒中的獲益就超出了出血風(fēng)險。在這些病例中，我們認為其凈臨床獲益是令人滿意的。但問題在于，不是所有AF患者都有相同的卒中風(fēng)險。每一位服用抗凝藥物的患者都可出現(xiàn)出血風(fēng)險的增加，所以那些低卒中風(fēng)險的患者可能不會從此類藥物中獲得任何臨床益處。因此在這場冒險中，我們必須知道患者在無抗凝治療時的卒中風(fēng)險有多少。多數(shù)專家以年卒中風(fēng)險1%-2%作為衡量抗凝治療凈臨床獲益的臨界值。歐洲和北美的指南都采用了CHADS-VASc評分來評估卒中風(fēng)險。

    為了推薦抗凝治療的決策，指南編者假設(shè)CHADS-VASc評分與固定中分比率相互關(guān)聯(lián)。并且這些卒中比率數(shù)據(jù)來自于丹麥國家登記。但如果我們看不同的隊列呢？卒中比率會相同嗎？這正是Drs Gene Quinn和Daniel Singer（哈佛醫(yī)學(xué)院）著手研究的問題。在2015AHA學(xué)術(shù)交流的口頭演講摘要中，他們對比了全世界AF患者隊列的卒中比率，特別是那些未進行抗凝治療的患者。他們對所有隊列研究及包括未接受抗凝治療的AF患者在內(nèi)的隨機臨床試驗做了系統(tǒng)性回顧。他們用來自世界各處的563872名患者創(chuàng)建了37個符合條件的隊列。

    研究涉及超過5000名卒中患者，Dr Quinn注意到卒中發(fā)生率在北美隊列是從0.45%到1.97%,而在丹麥登記注冊的是6.22%.權(quán)衡各組數(shù)字，各隊列平均卒中比率是北美1.86%,歐洲4.39%,亞洲3.88%,中東3.00%.Dr Quinn接下來考慮到37個原始研究隊列中的17個，因為他們所報道的卒中比率是基于CHADS-VASc評分。在CHADS-VASc評分為0-2分的患者其卒中比率存在差異。例如，在CHADS-VASc評分為2分的患者，基線卒中率由婦女健康倡議研究中的0.48到丹麥國家患者注冊的3.71.

    討論者認為各地區(qū)卒中發(fā)生比率確實存在不同，但很難解釋，因為丹麥卒中比率比瑞典相似患者（表型上）高出2-3倍。Dr Quinn覺得形成差異的最可能原因是數(shù)據(jù)提取方法不同，他引用Friberg等人的文章（曾發(fā)布于美國心臟病學(xué)會雜志）。關(guān)于應(yīng)用不同隔離時期及缺血事件不同定義會產(chǎn)生不同的卒中比率。在問答環(huán)節(jié)，Dr Quinn展現(xiàn)了即便在同一隊列也存在差異。他引用了兩篇來自于同一**數(shù)據(jù)庫的文章。在2011年的文章中，CHADS-VASc評分2分患者卒中比率是0.91而2015年的文章為3.39.

    Dr Singer提醒道這些觀察結(jié)果應(yīng)該用于小部分幾乎沒有卒中危險因素的AF患者，他估計超過80%AF患者（CHADS-VASc評分≥3分）的凈臨床獲益支持抗凝治療。

    編譯自：A Big Blind Spot in Anticoagulation Guidelines. Medscape.