上期發(fā)表的《分級診療為什么這么難？》引發(fā)社會廣泛關注。今天，我繼續(xù)追問：為什么歐美和其他國家都可以實行分級診療，我們過去的三級醫(yī)療體制也可以做到，為什么現(xiàn)在卻做不到？是**的問題還是醫(yī)院的問題，是醫(yī)生的問題還是患者的問題？我認為，問題的主要癥結在于醫(yī)生的執(zhí)業(yè)模式與支付制度。這兩個問題也歸結到“**的問題”上。

    大家知道，過去我們的三級醫(yī)療體制非常健全，今天英國的“三級”基本就是我們當年的原型。它之所以可以運作起來，是因為**“全買單”.**買什么單呢？把醫(yī)生***了！因此，醫(yī)生只要服從分配就可以獲得穩(wěn)定的收入，而且醫(yī)生在同一個地區(qū)里，收入基本沒有差距，就算在不同的地區(qū)，差距也不大。在這種情況下，醫(yī)生的地位基本上如同歐美——醫(yī)生的基本收入沒有差距。而在這之后，我們又走向何方了呢？

    在我國，醫(yī)療改革的其中一個理由就是**養(yǎng)不起全民醫(yī)療，說到底就是養(yǎng)不起醫(yī)生，因而推翻自己的體系，建立市場機制。然而，就目前的情況而言，具有特色的市場機制是不管什么屬性的醫(yī)院，都得在市場上尋求生存與發(fā)展。因此，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院在市場上既瓜分患者市場，又爭奪醫(yī)生資源——醫(yī)院擴張成為醫(yī)院立足市場的最大理由。如今，大力推行的醫(yī)聯(lián)體使得擴張更加名正言順了。

    ***不是現(xiàn)在才提出控制公立醫(yī)院擴張，早在十年就已經看到了公立醫(yī)院擴張帶來的弊病，也三番五次明文禁止。最近***的文件更是辭令強硬：按照人口比例，縣辦500-1000張為宜；市辦800-1200張為宜；省級以上1000-1500張左右為宜，再大了就要報國家衛(wèi)計委。

    按道理，醫(yī)療與其他產業(yè)不同，不可用“規(guī)模效應”這么簡單的市場法則去解釋。美國沒有限制辦醫(yī)院，但是沒有人去辦這么大的**。就算放眼全世界，也沒有像中國如此高密度的。因為他們并不認為“規(guī)模效應”會給他們帶來豐厚的利潤。相反，他們認為，最合適的床位數(shù)在500-800之間。在當今互聯(lián)網時代，醫(yī)療向去中心化發(fā)展，不利于醫(yī)院單體的擴張。近年來，美國的床位數(shù)在不斷減少，而日間病房卻在不斷地增加，主要顧慮的就是經營成本，因為在這之中，人力成本是最大的成本。

    在考慮邊際成本的時候，人們還得從管理學的角度去思量醫(yī)療人才的培養(yǎng)。我們目前的狀態(tài)是醫(yī)療人才儲備不足，但同時也存在醫(yī)療人才嚴重浪費的問題，存在著“大醫(yī)生看小病，小醫(yī)生亂看病”的現(xiàn)象，沒有真正從合理分工的原則去考慮。不足與浪費并存之下，擴大了社會的不公，也制約著人才的培養(yǎng)、流動與發(fā)展。比如，醫(yī)院盲目規(guī)模擴張的背后是人才質量的下降。目前，優(yōu)秀人才退休的速度遠遠快于畢業(yè)生出爐的速度。培養(yǎng)一個醫(yī)生可能需要十幾年，而醫(yī)院擴張的速度可能就幾年，沒錢可以貸款，而沒人呢？只是把別人的人才挖過來而已！所以，如果不擴張，該有的人才還在，只是馬太效應就凸顯出來?？涩F(xiàn)如今，“濫竽充數(shù)”的現(xiàn)象越到基層越是明顯。難怪有專家如是說：這是一座牢固壟斷體制所筑成的高壩，水里盈聚著龐大的醫(yī)療資源，無法釋放到市場之中；水壩下卻旱得寸草不生，公眾苦于看病的不便與昂貴。掌握醫(yī)療資源的人們，猶如螞蟻搬家一樣把資源搬運過壩……而水壩的設計者和管理者們，則忙著一件叫做“醫(yī)改”的事情，希望能夠打開那已經銹死的閘門，有序地釋放壩內所聚集的巨大勢能。

    我們再以***的一組數(shù)字佐證這種“高壩現(xiàn)象”:2014年，也就是新醫(yī)改5年之后，中國總診療68.88億人次，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）完成5.99億人次，僅占8.67%;各級醫(yī)院完成25.42億人次，達到36.9%.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量下降，從2013年的59.1%降至2014年的57.4%;醫(yī)院門診量則上升，由2013年的37.5%提高到2014年的39.1%.在2014年的入院人數(shù)中，醫(yī)院15375萬人，占75.2%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構4094萬人，僅占20.0%.

    表面上，造成這種尷尬的局面是因為分級診療沒有做好，而實際上是因為沒有分級醫(yī)療實施辦法，只是一種“鼓勵”.分級醫(yī)療說白了不是醫(yī)院干活，而是機制干活。2009年，我在參加***組織的醫(yī)改新方案論證會時就一針見血地指出：把“鼓勵”醫(yī)生到基層改為“吸引”醫(yī)生到基層。這么多年了，一直在驗證著這個市場法則。事實也證明，人們、醫(yī)生對分級診療如此多的微詞甚至不支持，根本原因就是在市場環(huán)境下，**的引導與市場的推動沒有有機地結合在一起，甚至兩者是對抗的。實施分級診療，缺的是吸引醫(yī)生下基層的機制，以及基層醫(yī)療能為民眾解決什么。

    說到這里，大家也許明白了許多，也知道推行分級診療的突破口在哪里。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)與支付制度改革是推行分級診療綱舉目張的抓手。醫(yī)院盲目擴張帶來另一個“繁榮”,但其背后就是：人少機器多，醫(yī)護少病人多住院多——薄利多銷。為什么醫(yī)生們抱怨：“這么忙，連喝水的時間都沒有，哪還有時間去多點執(zhí)業(yè)？”換個角度想，如果不擴張，你或他還在大醫(yī)院嗎？你會處于“軍事用詞，請慎用”嗎？如此多的住院病人和門診病人，你不忙到趴下才怪，病人權益不受損才怪！