每天，美國的醫(yī)院都要處理很多患者暴力事件和威脅行為，這些行為會影響到患者和探視人員的安全，也會影響到醫(yī)護人員的正常工作。根據(jù)最近的文獻報道，患者暴力事件會發(fā)生在各級醫(yī)療場所，不僅是急診科，連腫瘤科和產(chǎn)科也會發(fā)生。

    ECRI研究所患者安全組織（PSO）的患者安全分析師兼顧問，Ruth Ison博士指出，在重癥監(jiān)護室工作的醫(yī)護人員往往缺乏關(guān)于行為健康方面的培訓(xùn)，從而忽略或沒能及時掌握暴力事件發(fā)生前的線索。Ison說急診科和重癥監(jiān)護室工作的醫(yī)生、護士、有關(guān)工作人員甚至安保人員都不大善于處理實施暴力的患者或有暴力傾向的患者。2014年ECRI發(fā)布的《10大患者安全問題》中，對重癥醫(yī)學(xué)科面對患者威脅或暴力行為時的不善管理也位列其中。

    醫(yī)院的患者暴力事件不一定都是造成轟動效應(yīng)的大事件。根據(jù)一家PSO成員醫(yī)院的統(tǒng)計，該醫(yī)院平均每天至少要應(yīng)對15起患者暴力事件，而在如此高頻率的暴力環(huán)境中，醫(yī)護人員缺乏安全感，也根本無法安心工作。

    “醫(yī)院管理層首先要認識到醫(yī)務(wù)人員會受到暴力的威脅。”ECRI研究所PSO的患者安全分析師Judy Gushue指出。當醫(yī)院的工作人員覺得他們受到暴力威脅且必須忍受可能發(fā)生的暴力傷害時，說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是有責(zé)任的，他們要么沒有意識到危險的存在，要么就是沒有正確處理這些威脅。“由于缺乏精神方面的服務(wù)和干預(yù)，護理人員和其他臨床一線醫(yī)護人員要承受來自暴力威脅的壓力，他們應(yīng)接受‘暴力消減技術(shù)’（violence de-escalation techniques）的培訓(xùn)。”

    Ison覺得，訓(xùn)練員工“消減策略”（de-escalation strategies）是一個應(yīng)對患者暴力的有效方法，可以在很多方面增強患者和員工的安全感、減少來自患者安全的威脅感，并鼓勵員工在發(fā)現(xiàn)患者有威脅行為時積極應(yīng)對，而不是一味地逃避。Ison說，接受訓(xùn)練是個有效的方法，如果醫(yī)護人員不主動參與，就會被動挨打。激動的患者會尋找要襲擊的目標，因為目標沒有積極參與到使患者平靜下來的行動中，而是簡單地阻止患者的行為。容易被襲擊的人員要么沒察覺患者的臨床表現(xiàn)、要么不熟悉醫(yī)院推薦的安全防范措施、要么就是直接和患者吵了起來。其他諸如發(fā)短信、聊天、玩手游等行為也會激起患者的憤怒。

    Gushue還指出，除了強制性報告和為員工提供“消減策略”培訓(xùn)以外，醫(yī)院應(yīng)該有涵蓋全體員工的、針對不同危險級別的安全計劃，從單純的緊急威脅行為到可能發(fā)生在醫(yī)院各個角落的槍擊事件。“要清楚患者的危險構(gòu)成，當?shù)鼐降慕y(tǒng)計數(shù)據(jù)也許會幫助了解什么時候，哪些方面危險較大。”該計劃還要醫(yī)院增加物理安全手段（如：使用隱蔽報警裝置、監(jiān)控、員工電子定位系統(tǒng)、提升安全策略、夜間進出限制），監(jiān)督患者和探視者對醫(yī)院相應(yīng)制度和流程的依從性，防止探視者和患者攜帶***、重新規(guī)劃急診科的患者等待地點、制定應(yīng)對突發(fā)狀況的程序（限制自由或進行適宜的治療）、成立一個快速反應(yīng)團隊來評估潛在的暴力行為或干擾。

    Ison也認為，一些急性癥狀導(dǎo)致患者的行為或無法很好的配合醫(yī)務(wù)人員，這不應(yīng)被曲解為“故意不配合”;然而，“挑釁或激動的行為如同中風(fēng)、心臟疾病和呼吸系統(tǒng)疾病一樣需要引起的醫(yī)生的高度重視，因為這些行為同樣是高危、高風(fēng)險的。”Ison列舉了ECRI研究所PSO報告的一些暴力事件中的高危因素：嚴重的藥物濫用或成癮、強制藥物戒斷期、有覓藥行為、精神病患者、術(shù)后患者、以及其它身體-精神疾病合并癥（如神經(jīng)紊亂、感染、神志失常、藥物不良反應(yīng)、發(fā)育缺陷）并伴有行為健康癥狀（如妄想癥、運動激進、情緒波動）和社會錯位的患者。

    臨床管理策略包括可以由值班醫(yī)生激活的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，以及安保措施。當嚴重沖突或威脅發(fā)生時，就應(yīng)當暫停對暴力患者的后續(xù)治療，因為現(xiàn)在已經(jīng)是緊急狀況了。Ison說，接下來的處理措施應(yīng)包括對患者的劇烈社會情緒和行為健康的識別判斷，而這個工作應(yīng)該由社會工作者或是行為健康人員來完成。

    Gushue指出，減小患者暴力相關(guān)風(fēng)險的第一步是醫(yī)療機構(gòu)要認識到該風(fēng)險的存在。醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、管理層和各級臨床工作人員都應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，以應(yīng)對這些容易出現(xiàn)暴力行為的患者的醫(yī)療需求，并確保醫(yī)務(wù)人員處于安全的環(huán)境中。

    【譯者備注】 2015年2月，美國勞工部職業(yè)安全與健康署對1970年發(fā)布的《Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers》進行更新，發(fā)布2015年版，對醫(yī)院及社會場所工作暴力增加了新的法規(guī)性條款和解決措施。https://www.osha.gov/newsrelease/nat-20150403.html

   （原標題：2015年美國醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注10大患者安全問題之三：患者暴力）