近一年來，放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格管制、鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策依次第***，互聯(lián)網(wǎng)*處方藥的管制也即將解禁。引入市場的鼓勵與呼聲日漸高漲。近日，北京市也***政策，對醫(yī)生采用合同聘用制，也就是同崗?fù)?，這意味著醫(yī)改將大刀闊斧向市場化方向邁出一大步。

    財政兜不了了

    回望2009年公布的新醫(yī)改方案，公益性和**投入是更被強(qiáng)調(diào)的主題。然而，巨額的財政投入，并未換來期待中的景象，并未使大醫(yī)院患者得到分流，醫(yī)患矛盾仍然緊張。

    財政包攬基層醫(yī)療、收支兩條線的實(shí)際效果是，雖然改善了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件，但醫(yī)務(wù)人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務(wù)積極性和能力不升反降。

    “依靠加大財政投入能夠完成的醫(yī)改任務(wù)已經(jīng)基本完成，但在體制機(jī)制改革方面，進(jìn)展非常緩慢。”中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬稱，“體制機(jī)制不向市場轉(zhuǎn)，醫(yī)改走不下去。”

    開放市場倒逼公立醫(yī)院改革

    通過開放市場，引入外部力量，倒逼公立醫(yī)院改革，當(dāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革難有實(shí)質(zhì)性舉動時，決策者寄望于“增量”倒逼“存量”的思路日趨明顯。

    在國家衛(wèi)計委一位內(nèi)部人士看來，用增量倒逼存量的社會資本辦醫(yī)，怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。“從理論上來講，這是醫(yī)改的核心，通過放開醫(yī)療服務(wù)供給，提高質(zhì)量、降低價格；從實(shí)踐上來講，公立醫(yī)院太難改了，必須先從外圍突破。”

    青島市社保局處長劉軍帥在社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心舉辦的公立醫(yī)院改革論壇上稱，“公立醫(yī)院改革是太難了，扶持非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展倒不失是一種曲線救國的方法。”以放開非公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管制為例，倒逼的邏輯是這樣的：非公立醫(yī)院可以自主定價后，就可以通過提高醫(yī)療服務(wù)價格，減少不必要用藥和檢查，在適度降低患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保支付壓力的條件下，讓醫(yī)生通過技術(shù)和服務(wù)堂堂正正地獲得高收入。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范，會對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成明顯的競爭壓力，從而迫使公立醫(yī)院作出變革。

    醫(yī)改“雙軌制”再啟

    但這種“增量倒逼存量”的改革方式，在壟斷市場中依然受到挑戰(zhàn)：如果公立醫(yī)院繼續(xù)壟斷處方權(quán)，即便互聯(lián)網(wǎng)售藥解禁，也難以對以藥養(yǎng)醫(yī)形成真正的威脅；如果公立醫(yī)院的事業(yè)體制不放松，即便允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，也很難實(shí)現(xiàn)真正的流動。

    目前的“雙軌制”改革，也已在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)問題。自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生張強(qiáng)發(fā)現(xiàn)，引入社會資本辦醫(yī)后，不僅未能對公立醫(yī)院造成改革壓力，反而使其舊有利益得到固化，“醫(yī)生更不愿意出來了”.

    因?yàn)楣⑨t(yī)院壟斷著九成的醫(yī)生資源，民營醫(yī)院雖然大樓造起來了，但醫(yī)生出不來。為獲得短期利益，民營醫(yī)院只能和公立醫(yī)院合作，由公立醫(yī)院的醫(yī)生帶著病人到民營醫(yī)院就診，實(shí)際上成為公立醫(yī)院的分院。舊體制不僅未受影響，反而因此更加得利。

    真正意義上的存量改革勢在必行。“公立醫(yī)院不走向市場化，不取消行政等級制、不取消國有事業(yè)編制制度，就無法形成充分競爭的醫(yī)療服務(wù)供給格局”,朱恒鵬認(rèn)為，倒逼壓力效果將大打折扣。

    解放醫(yī)生是放開市場的第一步

    公立醫(yī)院怎么改？在朱恒鵬看來并不復(fù)雜，就一條，“按照國家事業(yè)單位改革的整體部署，逐步廢除醫(yī)療行業(yè)的事業(yè)單位體制和事業(yè)單位編制制度，讓醫(yī)生成為真正可以自由流動的社會人。”

    唯此，才能讓其他“開市場”的改革不至于半途而廢，才能讓醫(yī)療市場最稀缺的“醫(yī)生”資源得到流動，形成真正競爭。

    這個簡單的愿望之所以難以實(shí)現(xiàn)，是因?yàn)?*在財政不堪重負(fù)之下“甩包袱”給市場更容易，而真正放權(quán)讓利、革自己命的“開市場”則并不容易。

    除了行政主管部門放權(quán)之外，開市場的另一個重大挑戰(zhàn)——**監(jiān)管能力是否足夠，也讓決策者顧慮重重。以放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格管理為例，若醫(yī)保的監(jiān)管能力和支付手段不能得到改善，為了方便省事，社保機(jī)構(gòu)依舊會要求民營醫(yī)院“還是參照公立醫(yī)院的收費(fèi)價格執(zhí)行，否則不讓你進(jìn)社保，那這個政策就名存實(shí)亡了”,朝陽醫(yī)院院長陳勇表達(dá)了他的擔(dān)憂。

    “改革要有壯士斷腕的決心和魄力，”朱恒鵬說。近日，北京市關(guān)于醫(yī)生告別“單位人”的新規(guī)是解放醫(yī)生真實(shí)一步，照此趨勢，未來醫(yī)改將在市場化方面做出更多的舉措，我們將拭目以待。