肺炎的分類

    肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。常見肺炎分類方法如下。

    按病理  大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。

    按病因  病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非感染病因引起的肺炎等。

    按病程  急性肺炎（病程＜1個(gè)月）、遷延性肺炎（病程1--3個(gè)月）、慢性肺炎（病程＞3個(gè)月）。

    按病情  輕癥肺炎、重癥肺炎。

    按發(fā)生肺炎的地區(qū)  社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎。

    按表現(xiàn)是否典型  典型肺炎、非典型肺炎。

    臨床上如果病原體明確，則按病因分類，有助于指導(dǎo)治療，否則可按病理或其他方法分類。

    支氣管肺炎的特點(diǎn)

    支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，致病原最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌混合感染。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌致支氣管肺炎發(fā)病有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。

    病理和病理生理變化

    病理變化  以肺組織充血、炎性細(xì)胞浸潤為主。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)存在。

    病理生理變化  由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。

    臨床特征

    起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音，以及精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及膿毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥，例如膿胸、膿氣胸、肺大泡等。

    支氣管肺炎的輔助檢查

    外周血白細(xì)胞  細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或偏低，亦有少數(shù)升高者，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)變異型淋巴細(xì)胞。

    C反應(yīng)蛋白（CRP）  細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。

    胸部X線檢查  早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低，以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影，或融合成片狀陰影，甚至波及階段。可有肺氣腫、肺不張。伴發(fā)膿胸時(shí)，早期患側(cè)肋膈角變鈍；積液較多時(shí)，可呈反拋物線狀陰影，縱隔向健側(cè)移位。并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸腔可見液平面。并發(fā)肺大泡時(shí)則見完整薄壁、無液平面的大泡。

    支氣管肺炎的治療

    治療原則  綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥、防止和治療并發(fā)癥。

    一般治療及護(hù)理  室內(nèi)空氣要流通，以溫度18℃--20℃、濕度60%為宜。給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可給予腸道外營養(yǎng)。經(jīng)常變換**，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。注意隔離，以防交叉感染。

    注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化，但要注意輸液速度，過快可加重患兒心臟負(fù)擔(dān)。

    抗感染治療

    抗菌藥治療  明確為細(xì)菌感染或病毒繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗菌藥。

    原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物，有條件時(shí)進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療，無條件或在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物；②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；③早期用藥；④聯(lián)合用藥；⑤足量、足療程。重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。

    根據(jù)不同病原選擇抗菌藥。①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥（如紅霉素等）。②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）。④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌首選替卡西林加克拉維酸。⑤卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸。⑥肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥（如紅霉素或阿奇霉素）。

    用藥時(shí)間一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5--7天，癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2--3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2--3周可停藥，一般總療程≥6周。

    抗病毒治療  ①利巴韋林可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴，肌注和靜點(diǎn)的劑量為10--15mg/（kg·d），可抑制多種RNA和DNA病毒。②α-干擾素（IFN-α），5--7天為一療程，可霧化吸入。

    對癥治療

    氧療  有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5--1L/min，氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧。面罩給氧流量為2--4L/min，氧濃度為50%--60%。

    氣道管理  及時(shí)清除鼻痂、鼻對癥治療腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。

    分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時(shí)，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣（人工呼吸機(jī)），接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換**和拍背，保持氣道濕度和通暢。

    腹脹的治療  低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可每次使用酚妥拉明0.3--0.5mg/kg，加5%葡萄糖20ml靜脈滴注，每次使用最大量為10mg。

    其他治療  高熱患兒可用物理降溫，例如35%酒精擦?。焕浞?，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可每次給予苯**5mg/kg，肌肉注射。

    糖皮質(zhì)激素和生物治療

    糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。

    糖皮質(zhì)激素的使用指征為：①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫?？捎脷浠傻乃社晁徕c5--10mg/（kg·d）或用**0.1--0.3mg/（kg·d）加入瓶中靜脈點(diǎn)滴，療程為3--5天。

    生物制劑  血漿和靜脈滴注用丙種球蛋白（IVIG）含有特異性抗體，可用于重癥患兒。IVIG 400mg/（kg·d），3--5天為1個(gè)療程。

    并發(fā)癥及并存癥的治療

    肺炎合并心力衰竭  吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、應(yīng)用血管活性藥物。①利尿：可用**、依他尼酸，劑量為每次1mg/kg稀釋成2mg/ml，并發(fā)癥及并存癥的治療靜脈滴注或加滴壺中靜脈滴注；亦可口服**、依他尼酸或氫**等。②強(qiáng)心藥：可使用***或毛花苷丙靜脈注射。③血管活性藥物：常用酚妥拉明每次0.5--1.0mg/kg，最大劑量每次不超過10mg，肌注或靜脈滴注，必要時(shí)隔1--4小時(shí)重復(fù)使用；亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。

    肺炎合并中毒性腦病  脫水、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)藥物等。①脫水療法，主要使用甘露醇，根據(jù)病情輕重每次0.25--0.5--1.0g/kg，每6小時(shí)1次。②改善通氣，必要時(shí)應(yīng)予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)改為正常通氣。③擴(kuò)血管藥物，可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫，常用酚妥拉明、消旋山莨菪堿。酚妥拉明每次0.5--1.0mg/kg，新生兒每次≤3mg，嬰幼兒每次≤10mg，靜脈快速滴注，每2--4小時(shí)1次，也可靜脈滴注維持。④止痙，一般選用**每次0.2--0.3mg/kg靜脈注射，1--2小時(shí)可重復(fù)1次；也可采用人工冬眠療法。⑤糖皮質(zhì)激素，常用**每次0.25mg/kg，具有非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障通透性的作用，故可用于治療腦水腫。靜脈滴注，每6小時(shí)1次，2--3天后逐漸減量或停藥。⑥促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物，常用的有三磷酸腺苷（ATP）、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等。

    膿胸和膿氣胸  膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，若膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，宜考慮胸腔閉式引流。

    其他  對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。

    病例簡介

    主訴及現(xiàn)病史  患兒男，5歲，咳嗽5天，發(fā)熱2天。發(fā)病第3天曾在外院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)63%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)30%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7%，CRP8mg/dl。予以頭孢克洛口服，每次187.5mg，每天3次。用藥2天，咳嗽加劇并出現(xiàn)發(fā)熱來我院就診。

    體格檢查  體溫38.3℃，體重20kg。一般情況可，無皮疹，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性分泌物，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞干濕啰音，心音有力，心律102次/分，律齊，腹軟，無壓痛，肝脾不大；雙下肢不腫。

    輔助檢查  血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)68%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)20%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)11%，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)1%，CRP25mg/dl。胸部X線檢查示：雙肺紋理粗重，右下肺可見薄片狀模糊影。

    診療經(jīng)過  根據(jù)患兒臨床癥狀、胸部X線檢查診斷肺炎。予阿奇霉素0.2g，qd，靜脈滴注治療。治療第3天發(fā)熱間隔較前延長，咳嗽仍劇烈，血支原體抗體結(jié)果1:320，考慮支原體肺炎，繼續(xù)使用阿奇霉素。治療第4天肺部聽診可聞及中、小水泡音，第5天體溫正常，第7天咳嗽較前減輕，肺部仍可聽到中水泡音，復(fù)查胸片片狀影較前吸收。停止靜脈滴注阿奇霉素3天后又予阿奇霉素0.2g，qd，口服治療?；純悍尾繂粝В加锌人?，未再出現(xiàn)發(fā)熱。

    診治點(diǎn)評

    ※  予以頭孢類抗菌藥治療無效時(shí)應(yīng)考慮支原體感染。

    ※  支原體感染血常規(guī)檢查白細(xì)胞變化常無特異性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常、升高或降低，CRP可反應(yīng)機(jī)體是否有急性炎性反應(yīng)。

    ※  支原體肺炎早期肺部聽診可無啰音，胸部X線檢查非常重要，可幫助醫(yī)師確診是否有肺部感染。

    ※  大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥（阿奇霉素、紅霉素）是治療支原體肺炎的首選抗菌藥，使用時(shí)應(yīng)注意足量、足療程。

    ※  肺部有炎性片狀影，但未聞及啰音，治療過程中肺部啰音的出現(xiàn)并不一定代表感染加重，有時(shí)是炎癥消散、吸收的表現(xiàn)，應(yīng)綜合患兒體溫等判定病情。(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院兒科    蘇瑛  劉桂英)