患者血小板在安全水平以上就“夠用”,過度治療則弊大于利

    近日，梁女士拿到最新的體檢報告，血常規(guī)中血小板一項的結果是67×109/L,旁邊有一個向下的箭頭，顯示這一項未達到正常值。檢查排除了可能引起血小板減少的疾病后，醫(yī)生診斷她患上了原發(fā)性免疫性血小板減少癥。據(jù)介紹，該病是血液科的常見病，由于具有止血功能的血小板減少，患者的皮膚、黏膜、臟器等會有出血傾向。目前激素治療是首選治療。廣州市第十二人民醫(yī)院血液科主任醫(yī)師陳玲珍發(fā)現(xiàn)，臨床上不少患者為了使血小板水平恢復并維持在正常值以上，對激素治療非常依賴，長期使用可能產(chǎn)生感染、水腫、骨質(zhì)疏松等副作用，弊大于利。她提醒，原發(fā)性免疫性血小板減少癥要警惕過度治療：“實際上，患者的血小板水平可以說‘60分萬歲’，維持在安全線以上，足夠保證不會輕易出血、日常生活不受影響就可以了。”

    病因：血小板減少 多數(shù)是原發(fā)性

    會導致血小板減少的原因有很多，比如紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病等免疫性疾病，但是，最常見的血小板減小癥并沒有特定的原因，稱為原發(fā)性免疫性血小板減少癥。陳玲珍介紹，從發(fā)病機理來說，原發(fā)性免疫性血小板減少癥是由于免疫功能異常，自身的抗體把血小板“吃掉”所引起的，慢性型好發(fā)于青年女性；兒童患病一般起病急，血小板數(shù)一下會降到很低，但多數(shù)是自限性。

    這是血液科的一種常見病，有的患者沒有明顯癥狀，有的患者在活動量增多時四肢皮膚上可能會出現(xiàn)出血點，因此以前這種病被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜。另外，患者還可能出現(xiàn)口腔黏膜出血、眼白上一塊塊紅斑、流鼻血、牙流血、月經(jīng)增多等，嚴重者會出現(xiàn)臟器出血，表現(xiàn)為咯血、便血、嘔血甚至顱內(nèi)出血。

    解讀：不必強求血小板指標達正常值

    “原來這個病會有臟器出血這么嚴重的后果，一定要好好治療，讓指標回到正常！”梁女士在簡單了解原發(fā)性免疫性血小板減少癥后這么認為。

    陳玲珍說，臨床上不少患者都和梁女士一樣有這種想法，但實際上并不必強求指標一定要達到“正常值”,“原發(fā)性免疫性血小板減少癥作為一種自身免疫性良性疾病，目前尚無完全根治的方法，首選治療是使用激素對免疫進行抑制。”陳玲珍介紹，部分患者使用激素后血小板很快升到正常水平，但停藥后又會下降，如果要維持在正常水平以上，可能需要增加激素的劑量，或者長期較大劑量來維持，由此會帶來一系列副作用，如因患者抵抗力降低而導致的感染、長期應用皮質(zhì)激素而導致的水腫，出現(xiàn)滿月臉和水牛背、面部痤瘡甚至骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死等。

    “實際上，血小板的主要功能是止血，原發(fā)性免疫性血小板減少癥的主要問題也是出血。因此，治療目的是使患者的血小板數(shù)目提高到安全范圍，防止嚴重出血，降低病死率，而不是使血小板數(shù)目達到正常范圍。只要患者不出血、不過分影響患者的生活質(zhì)量就可以了，不一定要將血小板提高到正常。”陳玲珍說，美國血液學會、英國血液學會標準化委員會以及中國的治療專家共識中都明確提到，原發(fā)性免疫性血小板減少癥最低治療目標是不出血，為了使血小板維持在正常水平而長期或大量使用激素，屬于過度治療，帶來的危害可能會大于血小板降低的后果。

    治療：血小板在安全水平以上可不治療

    雖然不需要強求血小板達到正常水平，但血小板水平也有一個“安全值”.不同醫(yī)院檢驗的血小板正常值有所不同，一般在100×109/L至300×109/L之間。陳玲珍表示，在臨床中如果患者血小板數(shù)在30×109/L以上，沒有出血表現(xiàn)，而且患者不從事增加出血危險的工作或活動，這個水平的血小板數(shù)已經(jīng)可以使患者的日常生活不受影響，就像人們所說的“60分萬歲”,可以不予以治療，但應隨訪觀察。另外，由于兒童免疫功能還不十分健全，隨著年齡的增長，兒童的原發(fā)性免疫性血小板減少癥會有一定的自限性，即不治療自己也會逐漸好轉，如果出血癥狀不明顯，不必積極處理。“對于不需治療干預的患者，過度治療不僅不能控制病情，反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命。”

    而患者的血小板低于30×109/L,有出血癥狀，年齡較大，患病時間久，存在凝血障礙、血小板功能缺陷，有高血壓、感染、外傷等因素，服用抗血小板聚集藥物等，則需要進行治療干預。對于長期服用阿司匹林的老年患者，安全水平要提高到50×109/L.“對于需要治療的患者必須結合出血危險、療效、副作用、患者的依從性等方面綜合考慮，權衡利弊后才選取適當?shù)膫€體化治療方法。”

    陳玲珍強調(diào)，“60分萬歲”只是針對原發(fā)性免疫性血小板減少癥，而對于由紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病等引起的繼發(fā)性血小板減少癥，即使血小板在安全線以上，也應該找出病因、針對病因治療。

    避免外傷，食物宜細軟

    陳玲珍提醒，原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者要避免感染，由于感冒會誘發(fā)復發(fā)或加重病情，患者感冒后最好就醫(yī)，查個血常規(guī)，打疫苗也要慎重。平時密切觀察出血情況，有助于了解疾病的活動，從而予以及時的處理。避免外傷，出血嚴重者須絕對臥床休息。慢性患者可適當參加鍛煉，但要注意避免碰撞，避免重體力活動和激烈運動，保持心情愉快，飲食宜細軟，忌食辛辣**及堅硬的食物。另外，還應該注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚引起感染，服用阿司匹林及一切影響血小板凝聚的藥物前應該咨詢醫(yī)生，以免加重出血。平時可適當用花生衣泡水當茶飲。