2013年11月12日，美國心臟病學學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）聯合發(fā)布了降低成人動脈粥樣硬化心血管風險膽固醇治療指南（以下簡稱新指南）。新指南緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險這一主題，鎖定對降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病事件意義最大的膽固醇管理進行詳盡闡述，強調以患者為中心，注重醫(yī)生和患者在臨床決策中的重要作用。

    一、新指南的新穎之處

    1.確立了膽固醇理論在成人動脈粥樣硬化性心血管疾病防止中的地位

    降膽固醇治療在成人動脈粥樣硬化性心血管疾病防止中的重要作用已人盡皆知。既往血脂異常管理指南在肯定膽固醇管理意義的同時，對包括高甘油三酯血癥在內的其他多種血脂異常類型也進行了討論和管理推薦。新指南一改對血脂異常面面?zhèn)樀降恼撌觯苯渔i定對降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險意義最大的膽固醇管理，已經過嚴格篩選的高質量的RCTS、相關的RCTS薈萃分析和系統回顧為依據，對“誰將接受何種降膽固醇藥物的何種強度治療”進行推薦。正如新指南所述，“除了降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險外，制定該指南從未想為血脂管理提供綜合策略”,使防止成人動脈粥樣硬化性心血管疾病的膽固醇理論在新指南中再次得到充分體現。

    2.再次定義成人動脈粥樣硬化性心血管疾病

    與國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療專家組（ATP III）指南關注冠心病風險的降低不同，新指南全面關注ASCVD風險的降低。新指南定義的成人動脈粥樣硬化性心血管疾病包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、動脈血管重建、動脈粥樣硬化特性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動脈疾病或外周血管重建。這一定義與2013年7月國際動脈粥樣硬化學會（IAS）制定的“全球血脂異常診治建議”中的定義一致，不僅拓寬了降膽固醇治療預防心血管疾病的管理范圍，同時是對膽固醇理論在動脈粥樣硬化性疾病中的重要作用的再次肯定。

    3.他汀類藥物治療不再推薦目標值

    他汀類藥物治療不再推薦LDL-C或非HDL-C目標值，明確了4類他汀類藥物獲益人群，推薦4類獲益人群直接啟動不同強度劑量的他汀類藥物治療，即高強度他汀類藥物劑量降低LDL-C>50%,中等強度劑量降低LDL-C 30%——50%.

    （1）臨床存在成人動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者（如果年齡<75歲且無禁忌證，推薦高強度他汀類藥物）。

    （2）原發(fā)性LDL-C升高≥4.9mmol/L（190mg/dl）的患者（如果無禁忌證，推薦高強度劑量他汀類藥物）。

    （3）無成人動脈粥樣硬化性心血管疾病,年齡40-75歲，LDL-C1.8——<4.9mmol/L（70——<190mg/dl）之間的糖尿病患者（如果無禁忌證，推薦中等——高強度劑量他汀類藥。

    （4）無成人動脈粥樣硬化性心血管疾病或糖尿病，年齡40——75歲，LDL-C 1.8——<4.9mmol/L（70——<190mg/dl）之間，10年成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險≥7.5%的患者（如果無禁忌證，推薦中等——高強度劑量他汀類藥物）。

    4.創(chuàng)新了成人動脈粥樣硬化性心血管疾病—級預防的風險評估模式

    與ATP III指南使用Framingham風險評分評估冠心病風險不同，新指南建議使用匯總隊列方程（pooled cohort equations）評估10年成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險（定義為首發(fā)生非致性和致性心肌梗死、非致性和致死性卒中）。新的風險評估模式同時評估冠心病和卒中風險，評估的風險因素與Framingham評分相比增加了種族和糖尿病。新的成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險評估模式，旨在通過更精確地識別成人動脈粥樣硬化性心血管疾病高風險人群，使最有可能從他汀類藥物治療中獲益的人群得到適宜的治療。

    5.用藥安全性推薦

    新指南強調關注RCTS所發(fā)現的他汀類藥物相關的不良反應，評估其治療的凈獲益，并為包括橫紋肌溶解等在內的不良反應的處理提供臨床指導。從而更加有利于使他汀類藥物 治療在保證安全性的前提下提高臨床凈獲益。

    二、針對新指南的思考

    1.單純用RCTs研究的他汀類藥物劑量指導臨床實踐不易操作

    新指南對降膽固醇治療他汀類藥物劑量的推薦均基于高質量RCTS設計的劑量。雖然RCTS證據在循證醫(yī)學評價體系中被認為是級別最高的證據，但直接將其設計的他汀類藥物劑量用于臨床尚存在一些問題。

    首先，RCTS主要用來評價某種治療干預的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCTS均有嚴格的入選和排除標準，研究中大多排除了老年人、青年人、女性和合并多種疾病的患者，如心功能不全、肝功能不全和腎功能不全者。而臨床實際中，患者臨床情況千差萬別，因此使用固定劑量的他汀類藥物可能并不適用于所有患者。

    其次，RCTS研究主要局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為干預。而具有良好生活方式的患者達到同等程度的成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險降低，可能未必需要指南推薦的中等到高強度他汀類藥物干預。

    2.應保留LDL-C目標水平作為膽固醇管理的依據

    鑒于現有循證證據中無專門評價滴定藥物治療至某一特定LDL-C目標的研究，因此新指南取消了對LDL-C目標水平的推薦。“LDL-C目標值”理念在過去已使用15年，為廣大臨床醫(yī)生熟悉和接受。2013年7月IAS制定的“全球血脂異常診治建議”基于結果高度一致的流行病學研究、人類基因學研究和RCTS數據，提出根據ASCVD風險水平設定血脂異常的干預目標，而非所有高危人群都用某種他汀類藥物的最大劑量。IAS建議簡化為優(yōu)化水平，設定一級預防LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl），非HDL-C<3.4mmol/L（130mg/dl）；二級預防LDL-C<1.8mmol/L（70m<dl），非HDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl），從而更為實用和具有可操作性。在人群風險較低的國家和地區(qū)也可以采用接近優(yōu)化水平的LDL-C<3.4mmol/L（130m<dl），相當于非HDL-C<4.2mmol/L（160m/dl）。

    3.對推薦成人動脈粥樣硬化性心血管疾病高風險人群強化汀劑量治療的質疑

    新指南提出無論患者的基線LDL-C水平如何，考慮年齡和危險分層而決定患者是否應接受高強度他汀類藥物劑量治療，對于成人動脈粥樣硬化性心血管疾病高風險人群若無禁忌證僅推薦高強度他汀類藥物劑量。一方面，強化他汀類藥物治療的臨床試驗結果顯示，數倍增量他汀類藥物可進一步減少成人動脈粥樣硬化性心血管疾病,但獲益絕對值小，且全因死亡并未進一步下降。另一方面，因大劑量他汀類藥物帶來的成本通常數倍增長，相關的不良反應隨之增加，使之獲益風險比和效價比趨于不合理。更重要的是所有RCT均缺乏亞裔人群的數據，在獲益和安全性上有。

    三、對新指南發(fā)布的后續(xù)期待

    1.充實中國人群循證證據，更新具有中國特色 的血脂異常防止指南

    中國人群的經濟水平、生活方 式、飲食習慣、遺傳基因、血TC水平和成人動脈粥樣硬化性心血管疾病人群 風險水平與西方人群不同，血脂異常譜也不完全相同，相對西方人群，中國人的平均TC和LDL-C水平相對較低。因此，應結合國人經濟狀況、血脂水平特點，成人動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群風險程度，總結我國臨床研究和流行病學研究結果，參考亞裔人群的資料，更新適宜于中國人群的防止指南。

    2.應考慮如何依據非他汀類藥物的RCTS研究進行個體化治療

    我國人群高甘油三酯血癥為常見的血脂異常表型，除重點關注膽固醇和嚴格的生活方式干預外，對于某些血脂異常特定人群，如高TG、低HDL-C的患者，可以結合RCTS的亞組分析結果進行個體化干預，臨床合理應用非他汀類藥物。

    總之，從指南到實踐，中國他汀類藥物治療現狀差距巨大。2011年發(fā)表的前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究（PURE研究）顯示，中國城鄉(xiāng)心血管病二級預防的他汀類藥物治療率（僅為1.7%）嚴重低于發(fā)達國家。中國ACS臨床路徑研究（CPACS研究）顯示，即使收治于三級甲等醫(yī)院的極高危ACS患者，他汀類藥物使用現狀依然不容樂觀，出院時他汀類藥物治療率僅為80.4%,出院后12個月迅速降至59.4%.巨大的現實落差，使我們無法緊跟美國指南的腳步全面提倡強化、大劑量他汀類藥物治療?，F階段我們需要更進一步讓需要用他汀類藥物的患者及早用上安全有效、價格合理的他汀類藥物，實現降膽固醇治療的廣覆蓋和個體化。

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