抗凝藥物與抗血小板藥物在心血管病防止策略中占據(jù)重要臨床地位。2013年，多項臨床試驗公布以及新指南頒布，對于促進抗栓藥物合理應(yīng)用、提高獲益-風險比、改善預(yù)后必將產(chǎn)生深遠影響。

    新型口服抗凝劑治療地位逐漸確定

    臨床研究

    Hokusai-VTE研究

    旨在評估依度沙班預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞患者血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的安全性及有效性。研究共納入8292例急性癥狀性深靜脈血栓患者，所有患者均先接受依諾肝素或普通肝素治療至少5d,然后隨機分配至依度沙班組或華法林組，隨訪12個月。主要有效性終點為復(fù)發(fā)性癥狀性靜脈血栓栓塞，主要安全性終點為嚴重出血或有臨床意義的非嚴重出血。結(jié)果顯示，依度沙班預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)的效果不劣于華法林，致死性和顱內(nèi)出血風險低于華法林，兩組大出血事件發(fā)生率無顯著差異。

    ENGAGE AF-TIMI 48研究

    旨在比較非瓣膜性房顫患者應(yīng)用依度沙班或華法林預(yù)防血栓栓塞事件的療效和安全性。研究共納入21105例中、高危房顫患者，隨機分配至大劑量（60mg）、小劑量（30mg）依度沙班組或華法林組，平均隨訪2.8年。主要有效性終點為卒中或全身血栓栓塞，主要安全性終點為大出血。結(jié)果顯示，兩種劑量的依度沙班在預(yù)防卒中、全身栓塞事件方面不遜于華法林，且可減少出血與心血管死亡。

    RE-ALIGN研究

    旨在評估達比加群酯用于主動脈瓣或二尖瓣機械性瓣膜置換術(shù)后患者的有效性與安全性。受試者按照2:1比例隨機分配至達比加群酯治療組或劑量調(diào)整的華法林治療組。由于在研究過程中，達比加群酯治療組血栓栓塞事件與出血性事件發(fā)生率均高于華法林治療組，該研究在納入252例患者后被提前終止。盡管近年關(guān)于新型口服抗凝劑預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件的臨床研究中，新藥完勝華法林，但此項關(guān)于瓣膜置換術(shù)后患者的研究卻以失敗告終。

    AMPLIFY研究

    該研究共入選5395例急性靜脈血栓患者，旨在評估阿哌沙班預(yù)防血栓栓塞事件的有效性和安全性。患者被隨機分為兩組，接受阿哌沙班或依諾肝素-華法林序貫治療。主要有效性終點為復(fù)發(fā)性癥狀性靜脈血栓或靜脈血栓相關(guān)性死亡，主要安全性終點為大出血或大出血+有臨床意義的非嚴重出血發(fā)生率。結(jié)果表明，單獨應(yīng)用阿哌沙班的療效不劣于肝素-華法林傳統(tǒng)治療方案，且出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

    歐洲指南

    近年來，隨著關(guān)于新型口服抗凝劑的臨床研究日漸增多，其治療地位逐漸得以確立。在非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件預(yù)防方面，達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班的臨床試驗均取得理想結(jié)果，為推廣應(yīng)用奠定了堅實基礎(chǔ)。在此背景下，2013年歐洲心臟病學學會和歐洲心律學會聯(lián)合發(fā)布《非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南》。指南針對藥物應(yīng)用可能遇到的各種臨床情況，如適宜人群，啟動治療時機、方法，療效、安全性監(jiān)測，由華法林治療更改為新型抗凝劑治療的注意事項，出血性并發(fā)癥預(yù)防、處理等，給予推薦建議。該指南對于我國臨床實踐具有實用參考價值，對于臨床醫(yī)生正確、合理應(yīng)用新型口服抗凝藥物有一定指導(dǎo)意義。

    抗血小板治療藥物選擇日漸豐富

    卒中急性期抗血小板治療策略長期以來，卒中急性期抗血小板治療策略一直存在爭議。盡管一些小型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可能有助于改善患者預(yù)后，但該結(jié)論一直缺乏大型隨機對照臨床試驗支持。

    CHANCE研究

    該研究以我國人群為基礎(chǔ)完成。研究共納入5170例小卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者，在癥狀發(fā)生24h內(nèi)給予小劑量阿司匹林+安慰劑或阿司匹林+氯吡格雷，治療21d.結(jié)果顯示，治療90d,兩組出血性卒中發(fā)生率相同，而雙聯(lián)抗血小板藥物治療組卒中復(fù)發(fā)風險降低32%.該研究對于進一步完善卒中急性期抗血小板治療策略具有重要價值。

    新型抗血小板藥物近年來關(guān)于新型抗血小板藥物的研究方興未艾，其中普拉格雷與坎格雷洛是最具代表性的兩種新藥。

    ACCOAST試驗

    旨在探討不同時機應(yīng)用普拉格雷對患者預(yù)后的影響。研究共納入4033例肌鈣蛋白陽性且擬在隨機后2——48h行冠狀動脈造影的非ST段抬高型心肌梗死患者，隨機接受以下治療：預(yù)先治療組在冠脈造影前應(yīng)用普拉格雷30mg,擬行介入治療前再次應(yīng)用普拉格雷30mg;對照組僅于介入治療前應(yīng)用普拉格雷60mg.主要有效性終點是7d心血管死亡、心肌梗死、卒中、緊急血運重建或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑補救治療的復(fù)合終點，主要安全性終點是7dTIMI大出血事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，兩組有效性終點事件發(fā)生率無顯著差異，但預(yù)先治療組出血事件發(fā)生率顯著增高。

    CHAMPION PHOENIX研究

    共納入11145例擬行急診或擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者，隨機分為兩組，分別接受靜脈注射坎格雷洛600mg或口服氯吡格雷300mg.主要有效性終點是隨機入組后48h全因死亡、心肌梗死、缺血致血運重建或支架內(nèi)血栓形成的復(fù)合終點，主要安全性終點是48h嚴重出血事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，坎格雷洛治療可顯著降低冠狀動脈介入治療后48h缺血事件、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率，且不顯著增加嚴重出血風險。

    長期以來，在冠狀動脈介入治療圍術(shù)期抗血小板治療中，阿司匹林與氯吡格雷一直占據(jù)主導(dǎo)地位。隨著普拉格雷、坎格雷洛等新型抗血小板藥物臨床證據(jù)不斷積累，將提供更多抗血小板治療選擇。