盡管中樞性卒中后疼痛從發(fā)現(xiàn)至今已100余年，但臨床醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)識(shí)和重視普遍不足，患病率被嚴(yán)重低估。由于診斷及治療困難，中樞性卒中后疼痛依然是臨床實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)。

    中樞性卒中后疼痛是與卒中病灶直接相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛劇烈、性質(zhì)難以言述，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能，甚至導(dǎo)致患者**，是卒中的嚴(yán)重后果之一。

    中樞性疼痛的概念最早由Edinger于1891年提出。1906年，Dejerine 和Roussy發(fā)表的論文《丘腦綜合征》中對(duì)中樞性卒中后疼痛進(jìn)行了詳細(xì)描述。后續(xù)研究表明，中樞性疼痛可由脊髓丘腦和丘腦皮質(zhì)通路上任何部位的病變引起，并非局限于丘腦病變。各種腦部疾病均可發(fā)生中樞性疼痛，卒中是最重要病因，占90%以上?；谧钚绿岢龅纳窠?jīng)病理性疼痛定義，中樞性卒中后疼痛現(xiàn)被認(rèn)為是“中樞神經(jīng)系統(tǒng)體感通路上的腦血管性病灶直接后果所導(dǎo)致的疼痛”.

    卒中患者中樞性卒中后疼痛發(fā)生率為1%-12%,可能與調(diào)查人群的異質(zhì)性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究設(shè)計(jì)、評(píng)估時(shí)機(jī)差異有關(guān)。研究表明，中樞性卒中后疼痛的發(fā)生與年齡、性別、病灶側(cè)并無(wú)顯著相關(guān)，而與病灶部位有關(guān)。延髓外側(cè)或丘腦腹后部卒中患者疼痛發(fā)生率較高。63例延髓外側(cè)梗死的患者中，16例（25%）發(fā)生中樞性卒中后疼痛。而在39例丘腦卒中患者中，卒中后1年內(nèi)有7例（18%）發(fā)生中樞性卒中后疼痛。中樞性卒中后疼痛的發(fā)生還與感覺(jué)障礙相關(guān)，伴有感覺(jué)障礙的卒中患者，中樞性卒中后疼痛發(fā)生率高達(dá)18%.因此，中樞性卒中后疼痛并不少見(jiàn)。

    臨床特征:發(fā)作滯后  累及范圍較大且易誤診

    臨床研究發(fā)現(xiàn)，中樞性卒中后疼痛起病方式、疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度在個(gè)體之間差異很大。少數(shù)患者在卒中發(fā)病時(shí)即發(fā)生疼痛，但大多患者在卒中后幾天或幾周出現(xiàn)中樞性卒中后疼痛。研究表明，40%-60%中樞性卒中后疼痛發(fā)生于卒中后1個(gè)月內(nèi)，80%發(fā)生在卒中后6個(gè)月內(nèi)。有些患者遲至卒中1年甚至數(shù)年后，常容易導(dǎo)致漏診。

    中樞性卒中后疼痛常逐漸起病，疼痛局限于卒中累及的軀干或肢體同側(cè)感覺(jué)障礙區(qū)域。疼痛范圍較大，常為半身或偏側(cè)肢體，或僅為感覺(jué)障礙區(qū)的一部分，以遠(yuǎn)端如手部、足部多見(jiàn)。如果主要累及前胸部，可表現(xiàn)出與心肌缺血相似的癥狀，要注意鑒別。部分患者沒(méi)有明顯感覺(jué)障礙也可出現(xiàn)中樞性卒中后疼痛。

    中樞性卒中后疼痛的疼痛特征與其他中樞和周圍神經(jīng)病理性疼痛綜合征相似，包括自發(fā)性疼痛和誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛最常見(jiàn)，占中樞性卒中后疼痛患者的85%以上，可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性疼痛。35%-51%患者為誘發(fā)性疼痛，可以被機(jī)械或溫度**（尤其冷**）誘發(fā)，如與衣物或床單接觸、風(fēng)吹、低溫均可誘發(fā)異常疼痛。幾種性質(zhì)的疼痛可以同時(shí)存在。疼痛大多為中等強(qiáng)度，常因內(nèi)部或外部**加重（如心理應(yīng)激、受冷）引發(fā)，可在休息、***后減輕。大多數(shù)患者在疼痛區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)減退，可同時(shí)存在痛覺(jué)超敏、感覺(jué)倒錯(cuò)。

    診斷評(píng)估:疼痛特點(diǎn)結(jié)合量表確定診斷

    與其他類型神經(jīng)病理性疼痛診斷程序相同，明確診斷中樞性卒中后疼痛需要詳細(xì)的臨床評(píng)估及輔助檢查。在充分了解病史和癥狀學(xué)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合體格檢查和相關(guān)輔助檢查才能確診中樞性卒中后疼痛。對(duì)疼痛癥狀的詳細(xì)評(píng)估有助于初步判斷疼痛是否符合神經(jīng)病理性疼痛的特征。

    導(dǎo)致中樞性卒中后疼痛診斷困難的主要原因包括：中樞性卒中后疼痛的臨床表現(xiàn)變異性大，性質(zhì)、部位常難以描述，甚至并非以疼痛為主訴；卒中患者常合并認(rèn)知、語(yǔ)言、情感障礙；中樞性卒中后疼痛常與卒中后其他形式疼痛同時(shí)存在，也使中樞性卒中后疼痛的診斷變得復(fù)雜。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)中樞性卒中后疼痛的認(rèn)識(shí)，以免遺漏或延誤診斷。

    Klit團(tuán)隊(duì)推薦中樞性卒中后疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛位于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶相符的受累軀體部位；（2）有卒中病史，疼痛在卒中發(fā)病時(shí)或卒中后發(fā)生；（3）臨床檢查發(fā)現(xiàn)有與病灶相符的感覺(jué)障礙體征；（4）神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)血管性病灶；（5）排除其他可能的疼痛原因。

    量表可用于神經(jīng)病理性疼痛的篩選，如ID Pain量表、LANSS量表。體格檢查和輔助檢查的目的：一是證實(shí)存在軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害，二是獲得病變或疾病的證據(jù)。

    藥物治療:提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)

    在治療中樞性卒中后疼痛之前，要特別注意以下幾點(diǎn)：（1）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估以證實(shí)中樞性卒中后疼痛，因?yàn)橹袠行宰渲泻筇弁磁c其他疼痛的治療策略不同；（2）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，使患者認(rèn)識(shí)到中樞性卒中后疼痛的難治性，知曉治療目的是減輕疼痛癥狀而非完全緩解；（3）應(yīng)告知患者應(yīng)用抗抑郁或抗驚厥藥物是用于改善疼痛，并非因精神問(wèn)題或癲癇；（4）應(yīng)同時(shí)評(píng)定患者情緒、睡眠狀況，選擇藥物或行為治療處理共病的情緒、睡眠問(wèn)題可使治療效應(yīng)最大化。

    藥物治療僅是中樞性卒中后疼痛綜合治療的一部分。作為神經(jīng)病理性疼痛的一種類型，治療通常比較棘手，目前臨床數(shù)據(jù)顯示中樞神經(jīng)病理性疼痛的治療較周圍神經(jīng)病理性疼痛療效欠佳。

    尚缺乏針對(duì)中樞性卒中后疼痛治療的設(shè)計(jì)良好的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，目前的治療主要基于非對(duì)照研究、臨床經(jīng)驗(yàn)和專家觀點(diǎn)。臨床推薦的中樞性卒中后疼痛一線治療藥物：抗抑郁藥物阿米替林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑，抗癲癇藥加巴噴丁、普瑞巴林、拉莫三嗪；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為二線治療藥物。難治性患者可用**類藥物如**或***，盡管尚無(wú)大規(guī)模研究證實(shí)它們對(duì)中樞性卒中后疼痛的療效。不推薦非甾體抗炎藥用于中樞性卒中后疼痛治療，包括布洛芬、乙酰水楊酸、環(huán)氧化酶-2抑制劑、利多卡因、N-甲基天冬氨酸受體拮抗劑**、**酚類以及肉毒毒素A.

    普瑞巴林是一種新型突觸前膜電壓依賴性鈣拮抗劑，通過(guò)多種途徑影響中樞敏化過(guò)程。它的療效與安全性在周圍神經(jīng)病理性疼痛和脊髓損傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)病理性疼痛中得到證實(shí)。作者曾在一項(xiàng)小樣本開(kāi)放研究中觀察普瑞巴林對(duì)難治性神經(jīng)病理性疼痛的療效，其中中樞性卒中后疼痛占15.9%,普瑞巴林150-300 mg/d能降低各種病因?qū)е碌碾y治性神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛評(píng)分，緩解睡眠及情緒障礙。近期一項(xiàng)有關(guān)普瑞巴林治療中樞性卒中后疼痛的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，盡管普瑞巴林緩解疼痛的療效不顯著優(yōu)于安慰劑，但能明顯改善睡眠、焦慮和總體療效評(píng)分。作為2010年版英國(guó)卓越臨床研究院神經(jīng)病理性疼痛藥物治療指南唯一被推薦用于中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物，普瑞巴林治療中樞性卒中后疼痛顯示良好臨床前景。

    作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  張瑛、沈沸