結(jié)核，令臨床醫(yī)生頭疼的疾病。它可分布于全身各個(gè)器官，臨床表現(xiàn)多種多樣，病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低，影像學(xué)表現(xiàn)常不特異，缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)”。一言以蔽之，結(jié)核的特點(diǎn)就是沒(méi)有特點(diǎn)。在這期的MGH病例報(bào)道中，MGH的大牛們就為我們描述了這樣一個(gè)病例：1個(gè)17歲男孩，腹痛伴體重下降6周，便秘2周，影像學(xué)顯示腹膜周圍軟組織影……你會(huì)考慮結(jié)核嗎？

    病例特點(diǎn)

    患者：17歲男孩

    主訴：腹痛伴體重下降6周，便秘2周。
 

    現(xiàn)病史：6周前出現(xiàn)間斷絞痛。3周前出現(xiàn)腹瀉，大便非血性，持續(xù)1周。2周前開(kāi)始腹痛每日間斷出現(xiàn)，位于右下腹，向右肋部放射，疼痛級(jí)別為5（0為無(wú)痛，10為最痛）。伴便秘、腸鳴和后背部不適?；颊咦园l(fā)病以來(lái)體重下降明顯，BMI值由27.0下降到20.5。同時(shí)伴有夜間出汗、寒戰(zhàn)，但未發(fā)熱。

    個(gè)人史：4年前曾在海地旅行1周，旅途前后的結(jié)核皮膚試驗(yàn)（-），否認(rèn)旅途中與患有呼吸、消化系統(tǒng)疾病患者密切接觸。既往、家族史無(wú)特殊。

    體檢：一般情況好。右下腹輕度膨隆，右下腹及左下腹有輕度壓痛和輕度深壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張。右下腹可觸及可移動(dòng)包塊。肝脾未觸及。直腸指檢（-）

    入院后，第2天體溫身高至38.9攝氏度，血培養(yǎng)（-）。給予瀉藥，大便潛血（-），腹部不適有所緩解。

    輔助檢查：

    大便潛血（-）。

    血液檢查：輕度貧血，白細(xì)胞數(shù)正常，但中性粒比例升高，血清鐵蛋白升高，CRP、血沉、LDH高，白蛋白略低。

    上消化道造影：盲腸不規(guī)則管腔狹窄，可能為膨脹度不夠或炎癥改變。

    食道、胃、十二指腸鏡：十二指腸第二部輕度炎癥改變，符合十二指腸炎；余正常。病理：食道及十二指腸黏膜上皮輕度非特異淋巴細(xì)胞增多。

    結(jié)腸鏡：外痔；遺憾的是過(guò)程中無(wú)法通過(guò)乙狀結(jié)腸，所以無(wú)法看見(jiàn)回腸情況。

    腹平片：空腸輕度擴(kuò)張，未見(jiàn)梗阻證據(jù)。

    CT平掃加增強(qiáng)：腹膜軟組織影，以肝表面、右下腹、乙狀結(jié)腸周圍多見(jiàn)。腸系膜淋巴結(jié)輕度腫大。結(jié)腸內(nèi)充滿大便無(wú)法觀察黏膜情況。

    PPD試驗(yàn)： 20mm（第3、4天）

    胸部CT平掃加增強(qiáng)：上縱隔多葉融合腫物（4.5*1.8*6.0cm），影響上腔靜脈、奇靜脈，外周強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化特點(diǎn)與腹膜腫物一致。肺內(nèi)尤其雙肺尖多發(fā)小斑片狀結(jié)節(jié)，直徑最大8mm。肺門及腋淋巴結(jié)無(wú)腫大。右側(cè)少量胸腔積液。

    痰抗酸染色（-）

    支氣管鏡正常。

    鑒別診斷

    Crohn病：Crohn病是炎癥性腸病的一種類型，是一種病因不明的胃腸道慢性非特異、肉芽腫性疾病。該患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、體重下降的癥狀，查體右下腹壓痛，有包塊，符合Crohn病的臨床表現(xiàn)。但是，Crohn病無(wú)法解釋影像學(xué)上的腹膜和縱膈腫物，同時(shí)，Crohn病患者出現(xiàn)便秘往往由腸梗阻引起，而該患者并無(wú)梗阻證據(jù)；Crohn病患者體重下降在18個(gè)月內(nèi)一般都不明顯；可能會(huì)有生長(zhǎng)遲滯、性成熟延遲，這一切與患者不符；Crohn病患者大便潛血常（+），而患者反復(fù)檢查均為（-）。

    Crohn病患者的病變部位，60%在回結(jié)腸，15-20%在肛周。它常常通過(guò)結(jié)腸鏡確診：縱行潰瘍、鵝口瘡樣、跳躍性潰瘍是內(nèi)鏡下Crohn病的典型特點(diǎn)。

    腫瘤：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)縱膈與腹膜腫物，考慮腫瘤可能性大。例如以下幾種腫瘤：

    間皮瘤：惡性間皮瘤通常見(jiàn)于胸膜，但也可有腹膜彌漫增厚和多發(fā)結(jié)節(jié)。原發(fā)腹膜間皮瘤常見(jiàn)于BRCA1或BRCA2突變的女性，并與石棉接觸密切相關(guān)，而患者否認(rèn)石棉接觸史。

    闌尾黏膜樣腺瘤：影像學(xué)檢查未見(jiàn)闌尾，不排除腫瘤，但縱膈腫物無(wú)法解釋。

    Crohn病患者易發(fā)腸癌，可以轉(zhuǎn)移至腹膜和縱膈，但患者年齡偏小。

    淋巴瘤：縱膈腫物，夜間出汗，LDH輕度升高都符合淋巴瘤特點(diǎn)。但淋巴瘤很少出現(xiàn)腹膜結(jié)節(jié)，且患者無(wú)無(wú)脾大、余部淋巴結(jié)無(wú)腫大。

    感染：

    組織胞漿菌病：腹膜受累，終末回腸段炎癥導(dǎo)致腸梗阻；可播散至肝、肺；無(wú)接觸病史故可排除。

    結(jié)核：想要迅速做出消化系統(tǒng)結(jié)核的診斷并不容易。先來(lái)看看臨床表現(xiàn)：大部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、體重下降、食欲下降；部分患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉或便秘；一半患者出現(xiàn)腹部壓痛；25%患者有發(fā)熱；25%患者可及腫塊。2/3患者PPD試驗(yàn)（-），50%胸片上可以看見(jiàn)結(jié)核病灶，或有急性肺部疾病。

    腸鏡有助于鑒別Crohn病與腸結(jié)核。腸結(jié)核常累及回盲瓣，為橫行潰瘍，存在瘢痕及假結(jié)節(jié)。

    結(jié)核患者中血清鐵蛋白水平升高，并非反應(yīng)骨髓鐵存儲(chǔ)，而是急性時(shí)相反應(yīng)的一種表現(xiàn)。此外，常見(jiàn)CRP、血沉升高，白蛋白下降。而證實(shí)有活動(dòng)性結(jié)核病灶的患者中50%PPD試驗(yàn)無(wú)法顯示強(qiáng)陽(yáng)性。并且隨著治療的改善，皮膚反應(yīng)也會(huì)逐漸消退。

    結(jié)核性腹膜炎患者中，90%會(huì)有腹水，為腹膜表面的滲出液。10%以纖維化和粘連為特點(diǎn)，沒(méi)有腹水，以腹腔鏡下表現(xiàn)及肉芽腫的發(fā)現(xiàn)為確診依據(jù)，抗酸桿菌很難找到。

    確診經(jīng)過(guò)

    最終，MGH給男孩做了腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)：網(wǎng)膜與腹壁之間有廣泛粘連，以右側(cè)為重。腹膜壁、網(wǎng)膜和肝上表面都布滿了白色的小結(jié)節(jié)，盆腔內(nèi)有類似白色斑塊。取結(jié)節(jié)活檢，顯示壞死性肉芽組織炎癥。Ziehl-Neelsen染色找到抗酸桿菌。耐藥性測(cè)驗(yàn)顯示僅對(duì)異煙肼耐藥，而對(duì)其他一線用藥均敏感。

    因此，最終確診：結(jié)核性腹膜炎。