硝酸酯類治療急性心肌梗死的依據(jù)是什么？

    《急性心肌梗死診斷和治療指南》（2001）年明確提出：硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴(kuò)張的作用，對靜脈的擴(kuò)張作用明顯強(qiáng)于對動(dòng)脈的擴(kuò)張作用。周圍靜脈的擴(kuò)張可降低心臟前負(fù)荷，動(dòng)脈的擴(kuò)張可減輕心臟后負(fù)荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流，預(yù)防和解除冠狀動(dòng)脈痙攣，對于已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，硝酸酯類藥物可通過擴(kuò)張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流，改善心內(nèi)膜下心肌缺血，并可能預(yù)防左心室重塑。綜合臨床試驗(yàn)資料顯示，急性心肌梗死（AMI）患者使用硝酸酯可輕度降低病死率。

    （一）硝酸酯類藥物的臨床應(yīng)用指征

    主要有以下三種：⑴心肌缺血綜合征：穩(wěn)定性心絞痛，不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動(dòng)脈痙攣，無痛性心肌缺血，急性心肌梗死。⑵充血性心力衰竭：擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷。⑶控制血壓：急癥高血壓，手術(shù)期高血壓，老年收縮期高血壓。

    硝酸酯類藥物在臨床的應(yīng)用與發(fā)展

    1.硝酸酯類藥物在心肌缺血治療中的作用機(jī)制氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因，心肌缺血治療包括降低氧耗和增加氧供兩個(gè)方面。硝酸酯類藥物可同時(shí)降低氧耗并增加氧供。

    硝酸酯治療心肌缺血的機(jī)制：

    ⑴降低氧耗量：

    ①擴(kuò)張靜脈，前負(fù)荷下降，室壁張力減小，氧耗量下降；②擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，氧耗量下降。

    ⑵增加氧供的機(jī)制：

    ①擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：改善冠狀動(dòng)脈痙攣；擴(kuò)張偏心性病變血管；開放冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)；顯著降低血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量；②減少靜脈回流：心肌灌注主要依賴舒張期的冠狀動(dòng)脈血流。心肌灌注壓=ADP-LVEDP，（ADP：動(dòng)脈舒張壓；LVEDP：左室舒張末期壓力）。靜脈回流減少，使LVEDP降低，因此心肌灌注壓增加，心肌血流量增加。

    2.硝酸酯類藥物在心力衰竭治療中的作用機(jī)制⑴減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，減輕肺淤血；⑵大劑量時(shí)可降低動(dòng)脈阻力，增加心排量，治療心力衰竭時(shí)硝酸酯類藥物的劑量可能需要較大。

    3.硝酸酯類藥物在高血壓病治療中的作用機(jī)制硝酸酯類藥物具有同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈的雙重作用，降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，降低全身血管壓力。

    （二）對硝酸酯類藥物作用機(jī)制的不斷探索是其適應(yīng)癥擴(kuò)展的源泉

    50年代末期人們?nèi)匀徽J(rèn)為硝酸酯類藥物治療心絞痛的機(jī)制是通過降低血壓起作用。進(jìn)一步的研究工作發(fā)現(xiàn)了硝酸酯藥物的血液動(dòng)力學(xué)作用，硝酸酯的應(yīng)用也就不僅限于預(yù)防心絞痛的治療了。

    60年代初，硝酸甘油的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)硝酸酯可擴(kuò)張靜脈容量血管，減少血液回流心室，結(jié)果心室容量充盈壓及室壁張力減小。隨后發(fā)現(xiàn)硝酸酯可擴(kuò)張動(dòng)脈血管及冠狀動(dòng)脈。然而，這組藥物的臨床作用并非是由于血壓的下降，而是由于前后負(fù)荷降低后心肌的氧需減少，同時(shí)由于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，心肌的血液供應(yīng)增加。對硝酸甘油及硝酸異山梨酯的深入研究及對其血液動(dòng)力學(xué)作用的認(rèn)識開辟了硝酸酯藥物治療的新領(lǐng)域。

    70年代初已注意到硝酸酯藥物可降低心臟前后負(fù)荷，對于急性及慢性心功能不全的治療有益。70年代中期廢止了對于心肌梗死治療的禁忌。Franeiosa， Gold及Flaherty對硝酸酯用于心肌梗死治療的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及用于心肌梗死治療減少梗死面積的作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。最終制定出了靜脈使用的硝酸甘油和硝酸異山梨酯的治療方案。而目前，離開硝酸酯的心梗治療將會(huì)是不可思議的。

    1987年發(fā)現(xiàn)硝酸酯類藥物均通過NO起作用。冠心病患者EDRF產(chǎn)生不足，硝酸酯藥物可以補(bǔ)充其不足的EDRF，用于心絞痛的治療。與EDRF不同，硝酸酯藥物不需依賴于完整的內(nèi)皮起效，即使冠脈血管存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化病變，使用硝酸酯藥物可擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集。更為有趣的是在無內(nèi)皮或內(nèi)皮受損血管，硝酸酯藥物的作用更顯著，意味著硝酸酯藥物在最需要它的地方作用最明顯，血管狹窄的階段效果最好。硝酸酯模擬內(nèi)源性釋放系統(tǒng)，具有廣闊的治療前景。

    （三）硝酸酯類藥物可能的有益作用

    2000年Niemeyer等人總結(jié)了120年來硝酸酯類的研究結(jié)果，將硝酸酯應(yīng)用于心血管臨床可能的有益作用總結(jié)如下：

    ⑴擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；⑵降低心臟前、后負(fù)荷；⑶使血流向心內(nèi)膜的易損區(qū)重新分布；⑷可用于高血壓危象治療；⑸用于成人呼吸窘迫綜合征；⑹改善心室重構(gòu)；⑺抑制血小板聚集；⑻抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮；⑼保護(hù)血管內(nèi)皮防止過氧化；⑽抑制LDL過氧化。