麻黃連翹赤小豆湯治療慢性蕁麻疹體會(huì)
    麻黃連翹赤小豆湯出自張仲景的《傷寒論·辨陽明病脈證并治》，可以解表散邪，清熱除濕退黃，主治兼有表邪的濕熱黃疸病證，原文記載有“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。麻黃連翹赤小豆湯方：麻黃二兩（去節(jié)），連翹二兩，杏仁四十個(gè)（去皮、尖），赤小豆一升，大棗十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生姜二兩（切），甘草二兩（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡。”其中“黃”即黃疸，言主癥，“瘀熱”言病機(jī)，意即本方原為黃疸而設(shè)，本方在《普濟(jì)方》就主治“小兒傷寒，發(fā)黃身熱”，在《張氏醫(yī)通》中主治“濕熱發(fā)黃”。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將本方運(yùn)用于濕熱黃疸及腎炎“水腫”濕毒侵淫證的治療，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，本方治療急慢性蕁麻疹、小兒魚鱗病等皮膚瘙癢類疾病療效顯著，重復(fù)率極高，可以說本方是治療此類疾病的一首經(jīng)典高效古方。
    《傷寒論》中關(guān)于本方主治的記載極其簡(jiǎn)略精練，給后世準(zhǔn)確理解該方證關(guān)鍵指征及推廣運(yùn)用帶來了一定的難度。日本醫(yī)家尾臺(tái)榕堂在《類聚方廣義》中注釋本方說，“疥癬內(nèi)陷，一身瘙癢，發(fā)熱，喘咳，腫滿者，加反鼻，有奇效。生梓白皮，不易采用，今權(quán)以干梓葉或桑白皮代之”，此處所注確為臨床極有見地之言論。由此可見，瘙癢、發(fā)熱、喘咳、腫滿、反鼻為本方證識(shí)別之關(guān)鍵。
    另外，麻黃為方中君藥，可以發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫，“主治喘咳、水氣也。旁治惡風(fēng)，惡寒，無汗，身疼，骨節(jié)痛，一身黃腫”（吉益東洞《藥征》），以藥測(cè)證，該藥證可能見有咳喘，惡寒發(fā)熱，身痛無汗等肺氣郁而不宣的指征，南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在《藥證與經(jīng)方》中直接指出“麻黃主治黃腫，兼治咳喘，惡寒無汗而身痛者”。連翹可以清熱解毒，消腫散結(jié)，疏散風(fēng)熱，以藥測(cè)證，該藥證可能見有皮膚瘡瘍潰爛，口渴欲飲，咽喉紅腫疼痛等。赤小豆可以利水消腫，以藥測(cè)證，該藥證可能見有頭面全身浮腫，皮膚潰爛流水等指征。生梓白皮不易尋找，劉渡舟、岳美中等老中醫(yī)多以桑白皮代之，筆者一般去而不用，或治療皮膚病時(shí)見患者瘙癢較重則以白鮮皮代之。生姜、大棗、甘草三藥藥證不再贅述。
    值得注意的是，一般認(rèn)為麻黃為發(fā)汗峻藥，辛熱開泄，性溫力猛，易于化熱助火，亡陽劫液，因此臨床多不用或者少用，畏麻黃“不啻猛虎”（章次公），但筆者認(rèn)為方中麻黃尤為皮膚病治療關(guān)鍵，因?yàn)槁允n麻疹等皮膚瘙癢類疾病病機(jī)多有風(fēng)邪客于腠理不散，運(yùn)用麻黃發(fā)汗正可發(fā)泄郁熱，透散邪毒，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言，“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。何紹奇先生臨床也常將麻黃用于蕁麻疹等皮膚過敏性疾患的治療，認(rèn)為風(fēng)邪客于皮膚腠理之間，因而郁遏不得汗出，若小發(fā)其汗，則邪去癢止，臨證治療蕁麻疹常用麻黃連翹赤小豆湯加蟬衣、赤芍、丹皮、防風(fēng)、荊芥，對(duì)服抗過敏西藥無效者，投以本方，往往一劑即愈。但若兼有里熱實(shí)證者則師劉河間防風(fēng)通圣散之意，合清熱通腑藥于方中。劉渡舟教授也善于運(yùn)用本方治療皮膚疾病，茲列舉劉老治療周身癢疹醫(yī)案以供參考。高××，男，20歲，學(xué)生。周身泛起皮疹，色紅成片，奇癢難忍，用手搔之則畫縷成痕而高出皮面。舉凡疏風(fēng)清熱利濕之藥嘗之殆遍而不效。微惡風(fēng)寒，小便短赤不利，舌苔白而略膩，切其脈浮弦。辨為風(fēng)濕客表，陽氣拂郁而有郁熱成疸之機(jī)。疏方：麻黃9克，連翹9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大棗7枚。僅服兩劑，微見汗出而瘥。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》）
    病案舉例
    筆者運(yùn)用本方也有一定的心得體會(huì)，茲舉本方治療小兒蕁麻疹驗(yàn)案一則如下。
    徐某某，男，10歲。2010年2月10日就診。患者5年前開始出現(xiàn)全身瘙癢，伴見片狀紅斑，持續(xù)半小時(shí)左右自行消失，當(dāng)時(shí)未予重視，后反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每當(dāng)洗臉、洗澡后，所接觸**的皮膚隨即出現(xiàn)蒼白的水腫樣風(fēng)疹塊，邊緣紅暈清晰可見，入夜瘙癢尤甚，難以入眠，必須反復(fù)抓撓，某醫(yī)院診斷為“慢性蕁麻疹”，予西藥及養(yǎng)血祛風(fēng)止癢中藥口服（具體不詳），療效不明顯?？淘\：頭面、四肢及后背抓撓后立刻出現(xiàn)風(fēng)疹塊，劇烈瘙癢，夜間加重，出汗較少，運(yùn)動(dòng)后身癢加重，但汗后癢減；晨起干嘔，口氣重，從2歲起即嚴(yán)重口干，欲飲冷食涼，吃飯、喝粥時(shí)亦需大量飲水，胃口極好，挑食，只吃葷食，不愛吃水果蔬菜，睡眠差，夜間癢醒；大便干燥，氣味重，2~3日一行，小便黃；舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。辨證：陽明熱盛。治法：清熱生津止癢。擬白虎湯加減，處方：生石膏30克，知母15克，炒山藥30克，蟬蛻10克，生甘草6克，3劑，水煎服，日1劑。
    2月13日二診：藥后身癢輕微減輕，口干渴飲依舊，擬用《外科正宗》消風(fēng)散疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕，處方：荊芥10克，防風(fēng)10克，蟬蛻10克，苦參10克，蒼術(shù)10克，知母10克，生石膏45克，牛蒡子6克，通草10克，當(dāng)歸10克，生地25克，生甘草6克，5劑，水煎服，日1劑。
    2月20日三診：患兒服第一劑藥后2小時(shí)即面紅、出汗、嘔吐，后每天如此，患者堅(jiān)持服完，電話復(fù)診：胃納大減，不欲食葷，飲水減少，身癢依舊，舌苔白厚膩微黃。擬六君子湯合保和丸加減，處方：黨參15克，炒白術(shù)10克，茯苓15克，生甘草6克，陳皮15克，制半夏10克，神曲15克，山楂10克，炒谷芽10克，炒麥芽10克。5劑，水煎服，日1劑。
    3月1日四診：藥后胃口好轉(zhuǎn)，飲食增加，舌苔轉(zhuǎn)薄白。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：生麻黃4克，連翹10克，赤小豆10克，杏仁10克，生甘草6克，生姜3厚片，紅棗5枚（切開）。5劑，水煎服，日1劑。鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)出汗。
    3劑藥后患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善，后一直以本方為基本方進(jìn)行調(diào)理，癢甚則加蟬蛻10克，胃納少兼見舌苔厚膩則加半夏10克，蘇葉10克?；颊邎?jiān)持服本方4月（后兩月為一劑藥分兩天喝），皮膚瘙癢及風(fēng)疹塊消失，抓痕只遺留輕微痕跡，口干渴欲飲冷好轉(zhuǎn)七成，睡眠正常，大便通暢，每日一行。鼓勵(lì)患者改變飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜水果，備數(shù)劑中藥家中，瘙癢加重時(shí)臨時(shí)服用，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。
    按：該患者病情極其頑固，可能與其長(zhǎng)期葷食致使胃熱熾盛有關(guān)。初診時(shí)予白虎湯山藥代粳米加蟬蛻清熱祛風(fēng)以試探，藥后初見成效；鑒于初診用大劑量石膏有效，遂于二診時(shí)放膽改用白虎湯的變通方消風(fēng)散以疏風(fēng)養(yǎng)血，清熱除濕，不料病輕藥重，粗疏僨事，藥后患者嘔吐格拒不納，可能與方中藥物劑量過大，且苦寒?dāng)∥福薪龟枤馐軗p，導(dǎo)致腐熟水谷功能下降有關(guān)；三診時(shí)用六君子湯益氣健脾補(bǔ)氣，合保和丸健胃消食，消補(bǔ)兼施，胃氣得復(fù)；四診時(shí)吸取二診教訓(xùn)，重新辨別方證，考慮到發(fā)作時(shí)風(fēng)疹塊的形態(tài)特征及皮膚劃痕癥陽性，且該患者出汗較少，汗后瘙癢減輕，認(rèn)為中醫(yī)辨證屬表閉不開，兼有濕熱不除，表里同病，胃熱熾盛?！秱摗?、《金匱要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術(shù)湯等，至于具體選擇哪一張方子則是辯方證的基本功。麻杏薏甘湯原文主治“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”，風(fēng)濕襲表是其病機(jī)關(guān)鍵；麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里，身必黃”，表有濕熱是其病機(jī)關(guān)鍵；麻黃加術(shù)湯原文主治“濕家身煩疼”，表有風(fēng)寒濕邪是其病機(jī)關(guān)鍵。綜合比較分析，可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情，且方中麻黃開表閉，合杏仁、甘草成三拗湯開宣肺表，連翹清上焦表熱，赤小豆利濕。藥后病情緩解明顯，囑咐患者合理飲食食養(yǎng)善后。