【DOC】53個(gè)內(nèi)科病例分析 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：cellyks
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
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上傳日期：2012-06-12 14:32:20

【doc】53個(gè)內(nèi)科病例分析 1:高血壓性心臟病病例分析 ［病例摘要］ 　　男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月　　五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒?！　〔轶w：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕啰音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心律92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。　　化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 　(一)診斷　　1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)　　2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 　　3.肺部感染　(二)診斷依據(jù)　　1.高血壓特性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心律>脈率　　2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕啰音二、鑒別診斷(5分) 　　1.冠心病　　2.擴(kuò)張性心肌病　　3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查(4分) 　　1.心電圖、超聲心動(dòng)圖　　2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT 　　3.腹部B超 1分　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 四、治療原則(3分) 　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥　　3.對(duì)癥治療：控制感染等 【doc】53個(gè)內(nèi)科病例分析

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