醫(yī)?；鹗前傩盏摹翱床″X”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。

10月8日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（下文簡稱《指導意見》）。正式面向全社會征求意見。征求時間截止至2023年10月17日17:00。

此前，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章提出，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員的監(jiān)管要求，明確了中止相關責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止或終止醫(yī)保結算等協(xié)議處理手段。

《征求意見稿》中對相關內(nèi)容進行細化。

《指導意見》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類：

一是定點醫(yī)療機構為參保人提供醫(yī)藥服務的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。

相關人員按照其注冊執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。國家醫(yī)保局推薦的《記分規(guī)則》標明，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。

定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)經(jīng)辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施：

一個自然年度內(nèi)記分超過9分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態(tài)應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；

一個自然年度內(nèi)記分達到12分，或連續(xù)兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。終止之日起1年內(nèi)不得再次申請登記備案。

《指導意見》提出各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機構對本機構相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯。各級醫(yī)療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結果異議提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權益。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構，視情況采取相應懲處措施。推動定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核等內(nèi)部激勵管理制度掛鉤。

登記備案狀態(tài)中止人員，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算

《指導意見》提出，各省級醫(yī)療保障部門應根據(jù)實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據(jù)和中止期限等，確保落地實施。

對違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，在對定點醫(yī)藥機構作出協(xié)議處理的基礎上，可按照服務協(xié)議處理相關責任人員，中止或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。

定點醫(yī)藥機構在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新。

登記備案內(nèi)容

醫(yī)保相關人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)等。

登記備案狀態(tài)

登記備案狀態(tài)包括：正常、中止、終止。

相關人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)經(jīng)辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。

登記備案狀態(tài)應用

定點醫(yī)藥機構為參保人提供醫(yī)藥服務后，按規(guī)定向經(jīng)辦機構申報醫(yī)保費用。

（一）登記備案狀態(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，其執(zhí)業(yè)注冊的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向經(jīng)辦機構申報醫(yī)保費用；

（二）登記備案狀態(tài)中止的相關責任人員中止期內(nèi)不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，中止期間提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；

（三）登記備案狀態(tài)終止的相關責任人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務，終止相關責任人員提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算；

（四）登記備案狀態(tài)中止或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好醫(yī)療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。

登記備案狀態(tài)聯(lián)動

在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為中止或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為中止或終止。

登記備案狀態(tài)恢復