甘露醇的正確打開方式！
2022-10-16 19:40
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來源：見文末
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓時需要注意哪些問題？
應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓時需要注意哪些問題？甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。 當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。以往的觀點認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴大其擴大范圍是約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；
另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。1.根據(jù)病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效控制，合理用藥。
2.有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時間。
3.若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對側(cè)錐體束征或去大腦強直樣反應(yīng)時，為病灶擴大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40 mg，并可短期內(nèi)加用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應(yīng)用。
4.臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。
5.脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時間可適當(dāng)延長。
應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。小編翻閱了第八版內(nèi)科學(xué)和第14版實用內(nèi)科學(xué)說道“甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長時間時，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。”并未提及活動性出血時甘露醇的應(yīng)用問題。
隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。據(jù)溫冰濤等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結(jié)果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發(fā)生率；腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴大，加重病情。而一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。
有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24～48小時后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認(rèn)為對腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時機，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個體化。滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20 min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：Wise等曾認(rèn)為大劑量1.0 g/kg為有效劑量，有效時間為4～6小時。用犬實驗，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0 g/kg，但有效時間90～120分鐘。他們認(rèn)為對重癥顱內(nèi)壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時，甘露醇劑量以1.0 g/kg為宜，用藥時間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認(rèn)為，甘露醇的劑量最大只能達每6小時1 g/kg，沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔，超過此劑量不能增加脫水作用，而只能增加副作用。2.有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)認(rèn)為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似，且可避免嚴(yán)重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5 g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75 g/kg，以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310 mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。3.用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間。甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79 ml，藥物動力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760 mg/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64) mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53) mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時，劑量以400 mg/kg，輸入速率不要超過50 mg/(kg?min)為宜，這樣既可達到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。1. 靜脈滴注時，護士必須巡視，嚴(yán)密觀察滴注速度和病情變化；對危重患者或需加壓滴注者，必須嚴(yán)密監(jiān)控，有異常情況及時報告醫(yī)生處理。2. 由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，導(dǎo)致靜脈變硬、閉塞等，要根據(jù)情況更換注射靜脈部位或更換留置針。
3. 甘露醇遇冷易結(jié)晶，應(yīng)用前應(yīng)仔細檢查。甘露醇必須在無結(jié)晶情況下應(yīng)用，若有結(jié)晶，必須溶解后才能使用；若靜滴時出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時停止滴注，更換藥物。1. 甘露醇的臨床使用率較高，靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC 穿刺的應(yīng)用，大大減輕了血管穿刺性損傷。
2. 選較粗的血管，血流速度較快，降低靜脈炎發(fā)生率。
3. 用藥期間可在穿刺部位應(yīng)用薄型泡沫敷料，拔針后熱敷；輸注時，也可留置針上端的皮膚上敷 50% 的紅花酒精紗布，預(yù)防靜脈炎。
4. 一旦出現(xiàn)注射靜脈疼痛、發(fā)紅等靜脈炎癥狀，及時采取酒精濕敷、甘露醇加溫輸入等方法，控制靜脈炎癥狀；必要時更換部位進行靜脈穿刺。一旦發(fā)生滲漏，立即采取0.01% 酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可用普魯卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應(yīng)，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷；如處理不及時，超過 24h 多不能恢復(fù)；
對已發(fā)生局部缺血，嚴(yán)禁熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高、代謝加快、氧耗增加，可加重組織壞死。醫(yī)囑降顱壓，要求甘露醇快速滴注，快速靜滴時心腎功能較差的怎么辦？甘露醇滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用越強，療效會越好。甘露醇一般要求在 20 min 內(nèi)滴完，但臨床應(yīng)用時，護士仍要根據(jù)每個患者的不同情況而定。要注意患者的基礎(chǔ)疾病，心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生，短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全，過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞，過快的滴速對腎功能也有損傷作用。
甘露醇用于治療藥物、毒物中毒時，用常規(guī)使用速度靜脈滴注。用于治療腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼時，要求在較短的時間內(nèi)應(yīng)用到患者體內(nèi)，臨床可提升速度采取「加壓滴注」，一般按體重 0.25～2 g/kg，配制為 15%～25% 濃度于 30～60 min 內(nèi)靜滴。但當(dāng)病人心、腎功能較差時，劑量應(yīng)減小，嚴(yán)密隨訪腎功能，已有心功能減退或心力衰竭者慎用或不宜使用。甘露醇的規(guī)格是250ml/瓶，但臨床使用較多的是100～125ml，那么如何確保用藥量的準(zhǔn)確呢？首先，可提前先放掉一半，用注射器抽出多余液體。
補充：靜脈輸注甘露醇，是否統(tǒng)計在24 小時入量中，有無必要記入量？這個臨床尚無定論。護士要記錄用藥 ，但具體算不算入量，應(yīng)與醫(yī)生提前做好溝通，達成信息一致。甘露醇用量過大、濃度過大、用時過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；實驗證明靜脈注射甘露醇 96 小時內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜脈點滴時，可造成滲透性腎?。ㄓ址Q甘露醇腎?。?；
甘露醇還可進入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；
大劑量、長時間使用或血漿滲透壓超過 320 mmol/L 時，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》中也指出：「甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨滴注，如加入電解質(zhì)如氯化鉀、地塞米松，甘露醇被鹽析產(chǎn)生結(jié)晶」。地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含 0.2% 亞硫酸鈉，與過飽和的 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)。版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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