糖尿病是一種內(nèi)分泌障礙性疾病，可影響全身各器官。 糖尿病與眼睛的關(guān)系尤為密切，國外有人統(tǒng)計，15%-20%的盲人由糖尿病引起。隨著我國老齡化趨勢的不斷增長，人們生活方式的不斷改變，糖尿病發(fā)病率越來越高，而老年白內(nèi)障合并糖尿病的發(fā)病率也隨之呈逐年上高的趨勢。應(yīng)引起臨床高度重視。
臨床病例
患者，女，68歲，農(nóng)民。
主訴：視物不清2月。
現(xiàn)病史：2月前無明顯誘因地出現(xiàn)視物模糊不清，開始雙眼視力逐漸下降，不伴發(fā)熱、眼紅痛、畏光、流淚，也無飛蚊感及閃光感，故未予以重視。病后，未用藥，因雙眼視力下降嚴(yán)重，僅能看見眼前東西晃動，伴飛蚊感及閃光感來診。發(fā)病以來，食欲下降，對自己的疾病感到十分困惑與憂慮。夜間睡眠尚差，二便無異常。
既往史：高血壓病8年，服藥不規(guī)律，血壓控制不佳。發(fā)現(xiàn)血糖高3年，服“二甲雙胍”治療，血糖不太穩(wěn)定，空腹血糖在8-14mmol/L之間波動。否認(rèn)眼部外傷及接觸毒物史，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。
個人史：自幼務(wù)農(nóng)。22歲結(jié)婚，配偶健康，婚后育1子1女，均健康。已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無**流血史。
家族史：父母已故，母親有糖尿病史，弟弟、妹妹均患糖尿病史，家族成員中無傳染病及家族性遺傳病病史可稽。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸30次/分，血壓150/100mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，慢性病容，神志清楚，表情憂慮，自動**，檢查合作。皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。無頸靜脈充盈。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動均等，叩呈清音，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動局限，心界左下擴(kuò)大，心音低鈍，心律82次/分，心律齊，心尖區(qū)可聞及II/6級收縮期雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動正常。雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。生理反射存，病理反射未引出。
眼科檢查：視力：雙眼HM/眼前。雙眼眼瞼無紅腫及結(jié)節(jié)，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染及充血，角膜透明，無角膜后沉著物，前房深度正常，房水光（—），虹膜紋理清晰，雙眼瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼晶體皮質(zhì)部分混濁，玻璃體混濁明顯，眼底看不進(jìn)。
輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.62X10^9/L，中性粒細(xì)胞比率64%，淋巴細(xì)胞比率33.9%，血紅蛋白105g/L；隨機(jī)血糖：14mmol/L；大便常規(guī)正常；尿常規(guī)：未收集到標(biāo)本，暫缺；腹部B超：肝膽胰脾腎聲像圖無異常。心電圖示竇性心律，左室肥厚勞損。
初步診斷：1.2型糖尿病合并雙側(cè)白內(nèi)障（成熟期）；2.高血壓?。?級，高危）；3.冠心病
進(jìn)一步檢查和處理： 完善檢查，血糖譜檢測了解血糖變化，建議在內(nèi)分泌科醫(yī)生的指導(dǎo)下控制血糖；檢測肝腎功能、血離子,尿常規(guī)，心臟彩超,顱腦等了解全身情況，協(xié)助評估病情，指導(dǎo)治療；行眼部B超了解玻璃體混濁程度及視網(wǎng)膜有無脫離。待全身情況允許，血糖指標(biāo)符合手術(shù)要求時，行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)。
討論
糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病患者長期存在的高血糖，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，使人體眼球內(nèi)的晶狀體混濁而形成的。臨床上把糖尿病性白內(nèi)障分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病性老年性白內(nèi)障兩種。真性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下、病情嚴(yán)重的幼年型糖尿病患者。常于雙眼發(fā)病，進(jìn)展迅速，初時可見蝶形或放射狀條紋混濁，之后發(fā)展迅速，晶狀體可能在數(shù)日，甚至48小時完全成熟，很少超過幾周，視力明顯下降。這種白內(nèi)障也可隨著血糖的控制，全身狀況的改善而緩慢或停止進(jìn)行；老年糖尿病性白內(nèi)障，多發(fā)生在45歲以上的糖尿病患者?？上葐沃谎郯l(fā)病，比老年性白內(nèi)障發(fā)展迅速，比真性糖尿病白內(nèi)障發(fā)展緩慢。糖尿病患者的老年性白內(nèi)障與無糖尿病患者的老年性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)基本相同，沒有明顯區(qū)別，主要為緩慢進(jìn)展的視物模糊和視力下降，但其發(fā)病的平均年齡較小，成熟得較快，且發(fā)病率明顯升高，為非糖尿病患者的3～10倍 。
糖尿病并發(fā)白內(nèi)障，主要是由于體內(nèi)胰島素缺乏或者體內(nèi)某些酶(如半乳糖激酶)的活性降低，血糖濃度增高，導(dǎo)致眼內(nèi)房水的滲透壓增高，晶體纖維腫脹，進(jìn)而斷裂、崩解，最終晶體完全混濁。大量實驗研究表明有多種學(xué)說是該病可能的發(fā)病機(jī)制[1]，即滲透壓學(xué)說、蛋白質(zhì)糖基化學(xué)說和氧化應(yīng)用學(xué)說，長期以來，滲透壓學(xué)說被廣泛支持和認(rèn)可。在高血糖情況下，葡萄糖進(jìn)入晶體組織內(nèi)，這就導(dǎo)致多元醇通路中的醛糖還原激活，葡萄糖在其作用下生成山梨醇。通常多元醇不能自由透過細(xì)胞膜，因此一旦在細(xì)胞內(nèi)形成，若不能被迅速代謝則可能積聚到很高水平，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)，外界水分滲入，引起晶體纖維水腫。滲透性水腫反過來又影響晶體膜的通透性，結(jié)果使正常情況下晶體中較其周圍眼內(nèi)液體中濃度高的物質(zhì)如鉀、氨基酸和肌醇流失，而鈉、氯滲入，影響了細(xì)胞代謝，進(jìn)一步加重晶體水腫。隨著蛋白質(zhì)合成減少，蛋白質(zhì)分解、裂解及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，最后晶體皮質(zhì)和核渾濁，導(dǎo)致白內(nèi)障形成。
雖然糖尿病眼部病變并不引起死亡,但其往往預(yù)示著與生命有關(guān)的全身血管、神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟病變的嚴(yán)重程度[2]。應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。糖尿病性白內(nèi)障占致盲疾病中的首位。嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，甚至可產(chǎn)生心理性疾病，對于老年白內(nèi)障患者，應(yīng)盡早到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行檢查，進(jìn)一步篩查出是否糖尿病性白內(nèi)障，從而及早診斷，科學(xué)治療，爭取早日復(fù)明!
隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對于糖尿病患者已不再是手術(shù)治療的禁忌癥。糖尿病患者只要合理的控制好患者的血糖情況，使之血糖穩(wěn)定在＜8.3mmol/L手術(shù)允許范圍，合并高血壓患者，血壓控制良好或正常水平，就可安全行眼科白內(nèi)障手術(shù)治療。有人研究，采取小切口白內(nèi)障囊外摘除[3]或超聲霧化[4]聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，可有效提高治療效率，值得臨床推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]王媛媛.糖尿病性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2010,32（21）:3074-3075
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[3]唐麗萍，文海榮.老年白內(nèi)障合并糖尿病患者的手術(shù)治療分析.糖尿病新世界，2015,4:154
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