患者女，29歲，因“停經(jīng)30周，無明顯誘因下腹痛5h”于2011年5月18日急診入院?；颊?年前曾行闌尾切除及右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。入院查體:孕晚期腹型，右下腹見7 cm縱行陳舊癱痕，右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，余無異常。胎心監(jiān)護(hù):胎心140次/min，見不規(guī)律宮縮。腹部超聲波檢查無異常。入院診斷:1胎。產(chǎn)，孕30周，先兆早產(chǎn)，腹痛原因待查。暫給予禁食、抗炎治療并繼續(xù)觀察。入院后1d，腹痛加重，伴惡心及排氣、排糞停止;體溫380C，右下腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊張。考慮腹痛原因不明確，取得家屬同意后，行全腹CT檢查，檢查所見:右下腹局限性小腸改變，局部腸系膜及腸旁脂肪間隙密度增高渾濁，不能除外腹內(nèi)癰所致。見圖1?？紤]為妊娠后期合并腸內(nèi)癰，需急診剖腹探查。術(shù)前觀察子宮巨大，可能妨礙腹部手術(shù)，且腹部手術(shù)刺激可能促進(jìn)宮縮，導(dǎo)致早產(chǎn)，遂決定急診行剖宮產(chǎn)術(shù)和剖腹探查術(shù)。剖腹娩出一女性活嬰，Apgar評(píng)分:1 min 9分，5 min 10分;出生體質(zhì)量2.1 kg，因早產(chǎn)送新生兒科。腹腔內(nèi)淡血性滲出液約500 ml，右下腹部腸管粘連成團(tuán)，分離粘連帶后發(fā)現(xiàn)距離回盲部10 cm小腸與距離回盲部30 cm小腸系膜之間粘連帶形成，套人腸管壞死20 cm，行小腸部分切除術(shù)。見圖2。術(shù)后患者恢復(fù)良好，l0d后出院;新生兒呼吸機(jī)輔助呼吸5d后脫機(jī)，現(xiàn)隨訪中。

圖1

圖2

小腸內(nèi)疝是粘連性腸梗阻的一種特殊類型，小腸內(nèi)疝的發(fā)病率為0.2%-0.9 %，占腸梗阻病因的5.8%。妊娠期合并小腸內(nèi)疝除了早期診斷和緊急處理腸壞死外，還要兼顧流產(chǎn)、早產(chǎn)和圍生兒死亡等情況，處理較為復(fù)雜。

妊娠期合并小腸內(nèi)疝時(shí)診斷困難，可能原因是:(1)由于增大的子宮遮蓋，腹部壓痛常較輕或位置不明確，腹膜炎不明顯，本例患者剖腹時(shí)腸管已壞死，但僅右下腹部輕壓痛，并無典型腹膜刺激征;(2)產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦本身對妊娠期間放射線檢查(CT、腹部X線檢查)的擔(dān)心，以至于因患者缺少放射性檢查而誤診。因此，對于既往有手術(shù)病史的妊娠期不明原因腹痛或腸梗阻，應(yīng)密切觀察腹部體征，并積極進(jìn)一步檢查，CT對小腸內(nèi)癰及妊娠期腹痛的診斷有重要幫助。故在病情需要或診斷困難的情況下，充分告知且取得患者同意后，可行CT檢查，協(xié)助診斷。一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)治療，需與產(chǎn)科醫(yī)師同時(shí)處理:對于妊娠處于早、中期且患者一般狀況尚可的情況下，術(shù)中保護(hù)子宮，盡快處理病變腸管，可繼續(xù)妊娠;對于妊娠晚期者，可先剖宮取出胎兒，然后再處理腸壞死，這樣既可避免增大的子宮妨礙手術(shù)操作，可盡快取出胎兒，為搶救圍生兒贏得時(shí)間。