溫病方證體系方法的運用重點在辯方證，一是先辨衛(wèi)氣營血、三焦病位，再辯方證；二是辨特征癥后用方，突出辨證重點；三是復合方證用合方，此為溫病方擴展到雜病治療常用的方法。

    方證論治強調已經(jīng)典原著的原始方證為依據(jù)。要求醫(yī)者必須熟諳《傷寒論》、《溫病條辨》等經(jīng)典的原文，掌握其中方與證相關的規(guī)律、方證效應的規(guī)律以及辨識方證的思路。因此，辯方證要有深厚的理論為依托，遵循前人已經(jīng)建立的規(guī)范。溫病方證體系方法的運用重點在辯方證，即溫病方劑的適應癥，從而迅速定出有效方劑。這個辨識方證的過程，同時也是辨認患病機體疾病演變的過程。常用方法有以下幾種：一是先辨衛(wèi)氣營血、三焦病位，再辯方證；簡便而準確地運用溫病方，此方法在外感病中常用。二是辨特征癥后用方，突出辨證重點。三是復合方證用合方，此為溫病方擴展到雜病例如脾胃病治療常用的方法。

    辨三焦病位后辯方證

    脾胃同居中焦，以膜相連，兩者構成表里配合關系。脾胃同為氣血生化之源，乃后天之本，為人身之重要臟腑。脾與胃的關系，體現(xiàn)為水谷納運、氣機升降相因、陰陽燥濕相濟等三個方面。脾胃濕熱證的形成，與人體體質有密切的關系。中指出：“太陰內傷，濕飲內停，客邪在至，內外相引，故病濕熱。”

    脾胃濕熱理論的發(fā)展在明清時期達到高峰。由于溫病學派的興起，濕熱理論在以往的基礎上，完善了病因、發(fā)病、病機和辨治、方藥等各種內容，例如薛生白的有關濕熱病專著等等，溫病學派對于濕熱病的認識是最全面的。故對于脾胃濕熱證的病人，擅長從三焦辨證的角度出發(fā)，運用溫病方來治療比較合適。

    如治王某，男，26歲，2010年2月27日來診。腹脹、飲食欠佳數(shù)年。患者訴數(shù)年來食欲不佳，體重下降，晨起口干苦，進食后腹脹，伴暖氣、反酸，時有胸骨后疼痛及燒灼感，小便色黃，大便調。既往（2008年）胃鏡檢查有慢性胃炎，病史兩年。舌質嫩紅、苔黃黏膩，脈滑。

    根據(jù)舌脈及癥狀辨為濕熱蘊阻中焦，脾胃升降失常。濕熱中阻，氣機不暢，濁氣不得下降，故腹脹、噯氣、反酸；熱盛傷津，津不上升而口干口苦；濕熱熏擾心胸則時有胸骨后疼痛及灼燒感；脾不健運，濕濁下注，故小便色黃；舌紅苔黃黏膩、脈滑，皆為濕熱并重，蘊阻中焦脾胃之征象。

    病機明確，用王氏連樸飲化裁。藥用：黃連10克，厚樸10克，白扁豆10克，薏苡仁30克，石菖蒲10克，半夏10克，香豉10克，山梔10克，蒲公英20克，焦白術10克，焦三仙各10克，雞內金10克，烏賊骨20克，瓦楞子20克，三七粉10克，7劑。諸癥好轉，繼調理2月余，后在2011年3月胃鏡檢查未見異常，隨訪一年未復發(fā)。

    連樸飲，又名王氏連樸飲，為清代著名醫(yī)家王士雄所創(chuàng)，載《隨息居重訂霍亂論》，將連樸飲方擴展為七味藥，川連、厚樸、石菖蒲、半夏、香豉、山梔、蘆根，原文中言：“諸郁之發(fā)，必從熱化。土郁者，中焦?jié)袷?，而升降之機乃窒。

    其發(fā)也，每因吸受暑穢，或飲食停滯，遂至清濁相干，亂成頃刻，而為上吐下瀉。……連樸飲祛暑穢而行食滯。”其為主治濕熱之邪逆亂中焦所致霍亂的主方，亦可用于濕溫病而見身熱心煩，胸悶嘔惡，溲赤苔黃者。

    對于連樸飲方證，認為脾胃濕熱證特征性臨床主癥為脘痞納呆，腹脹便溏，口中黏膩，不思飲食，小便短赤；兼證包括：發(fā)熱，汗出不解，頭痛，眠差，口干喜冷飲，飲水量少，喉中梗塞不適等。舌脈指征為舌質紅絳或暗，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。臨床凡是遇到此證患者多選用連樸飲加減對證治療，往往收到不錯的驗效。

    在脾胃濕熱證的用藥方面，亦要重視藥證，例如以烏賊骨、瓦楞子制酸止痛。對于慢性脾胃病，本著“久病多瘀”的原則，常在方中加用三七粉，囑患者與藥一起沖服，以活血化瘀，可以提高療效。同時，由于“胃不和則臥不安”，脾胃病病人往往兼有睡眠欠佳的癥狀，針對這類病人，茯苓用量大可有茯神之寧心安眠之功效，如果患者舌苔白膩，可以將茯苓量加用至50克化濕，同時有安神功效。

    辨特征癥后用方

    在方證對應的運用上，尤其重視把握特征性的癥狀。臨床上不管是什么病，不管患者的表現(xiàn)多么錯綜復雜，只要能發(fā)現(xiàn)某一方證的特征性表現(xiàn)，就緊緊抓住這一特征性表現(xiàn)，確定為某“方證”，徑投該方予以治療。

    如臨床上運用清暑益氣湯，李東垣原治癥為四肢困倦、精神短少、懶于動作、胸滿氣促、肢節(jié)沉疼、或氣高而喘、身熱而煩、心下膨痞、小便黃而少、大便溏而頻，或痢出黃糜，或如泔色，或渴、不思飲食、自汗體重，或汗少者。在以上諸多癥狀中，如見四肢困倦、胸滿身重、便溏溲赤、口渴白汗，苔膩脈虛，即為清暑益氣湯證的特征性表現(xiàn)，可用其加減治療。

    辨治脾胃病的方證對應經(jīng)驗，列舉如下：1.沙參麥冬湯證的辨證要點為：咽干口渴，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)；2.三仁湯證的識證要點為：體重肢倦脘痞，舌質暗紅，舌苔白膩；3.甘露消毒丹證的識證要點為：身熱困倦，胸悶腹脹，咽喉腫痛，舌紅，苔白厚或黃；4.蒿芩清膽湯證的識證要點為：寒熱似瘧，胸脅脹滿，舌紅，舌苔黃膩；5.溫膽湯證的識證要點為：嘔惡、心煩、不眠、苔膩；6.藿香正氣散證的識證要點為：惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐或腸鳴泄瀉、舌苔白膩；7.補中益氣湯證的識證要點為：體倦肢軟、少氣懶言、舌淡脈虛；8.參苓白術散證的識證要點為：飲食不化、脘痞乏力、腸鳴泄瀉、舌淡苔白膩、脈虛緩。

    復合方證用合方

    小柴胡湯來自《傷寒論》，溫膽湯來源于宋代陳無擇之《三因極一病證方論》。

    其組成為柴胡10克，黃芩10克，法半夏10克，陳皮10克，茯苓30~50克，竹茹10克，枳實10克。功能為清膽和胃，理氣化痰。本方用治膽胃不和，痰熱擾動之虛煩不寐、胸滿、口苦、驚悸或嘔吐呃逆及癲癇等病證。

    如柴胡溫膽湯從方證對應的角度分析，此方的臨床識證標準為：1.樞機不利，痰熱上擾清竅所致的頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾，舌質紅，苔薄白或白厚，脈弦、緩；2.樞機不利，痰熱上犯心竅出現(xiàn)的心神不安、少言寡語、或哭笑無常、言語錯亂、記憶力下降、失眠、納差，苔白厚膩，脈緩或滑；3.樞機不利，濕熱下注導致的經(jīng)帶異常；4.樞機不利，濕熱阻滯膽腑所致的劍突下方疼痛或壓痛，惡心厭油，舌質紅，苔白厚，或薄黃、黃厚；5.樞機不利，痰熱阻于胸膈出現(xiàn)的胸滿脅痛、心煩胸悶，眠差，脈弦，心情緊張、憂慮，甚至恐懼等。

    簡言之，本方所主證候，不論其來路如何，而其病機屬濕（痰）熱內阻，或影響膽胃，或上擾心竅、清陽，或使三焦不利。若見胃脘痞悶、胸滿脅痛、口干口苦，舌紅苔白或黃厚，脈弦或滑者，均可用其清熱化痰、理氣和中。

    如治夏某，女，68歲，2009年11月28日因“進食后胃脹數(shù)年”就診。訴數(shù)年來進食不易消化，胃脘脹滿，時有右脅疼痛，口中黏膩，口干喜冷飲，偶有頭昏，睡眠欠佳，舌質紅絳、苔白黏，脈滑。BP：110／70mmHg。11月20日B超提示：肝肋下1.2cm，右腎小囊腫。

    證屬痰熱蘊結胸脘，上擾清陽，方用柴胡溫膽湯加味：柴胡10克，法半夏10克，陳皮10克，黃連10克，瓜蔞10克，藿香10克，佩蘭10克，夏枯草10克，郁金10克，川芎10克，蘇梗10克，茯苓50克，7劑后胃脘脹滿好轉，仍有口干，小便黃，舌紅苔白，原方加淡竹葉15克，滑石10克，7劑之后諸癥好轉，原方改用丸劑繼續(xù)服用1月告愈。

    《臨證指南醫(yī)案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和。”故在治療脾胃病時，常根據(jù)患者的具體病情酌加黨參、茯苓、白術之類補氣升清藥，或佐柴胡、郁金、香附之類調肝升清藥，并配伍半夏、枳實、沉香、蘇子等和胃降逆之品，如此升降相因，提高了臨床療效。

    小結：所謂方證，是中醫(yī)用方的指征和證據(jù)，也稱為方劑主治。方指方劑、復方，證指證候。方證對應指一方與一證相對應，一方與一證相適應的狀態(tài)。用方證對應的方法對患者病情進行辨證，即有時證，用是方。要運用好溫病方證對應原則，首先是原汁原味地理解經(jīng)典溫病方證理論，例如方證對應原則中方證相應、湯證相應。其次是把握四結合：辨病與辨證相結合，辨舌（脈）與辨因相結合，通治方與專治方相結合，方證對應與辨證論治相結合。再次才可能在此基礎上有所心悟，尋找方與證的對應點以及方與病的契合點，明確方對證的作用方式及病證的內在聯(lián)系，是提高中醫(yī)臨床療效的關鍵。

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    呂文亮，湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校校長，教授，博士生導師，為全國名老中醫(yī)藥專家梅國強教授學術經(jīng)驗繼承人，長期從事《溫病學》的教學、臨床及科研工作，擅長運用方證對應體系指導臨床，對脾胃病的研究尤為深刻。