結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的嚴(yán)重危害人民身體健康的慢性傳染病。在結(jié)核病中尤以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。目前全球約1/3人口（17億）感染結(jié)核菌，現(xiàn)患結(jié)核病人數(shù)為2000萬(wàn)。每年新發(fā)現(xiàn)病例800萬(wàn)，1/2為傳染源。每年死于結(jié)核病人數(shù)280萬(wàn)，占各種原因死亡數(shù)的7％，為傳染病單病種死亡最高者。新發(fā)現(xiàn)病例的95％，死亡病例的99％集中在發(fā)展中國(guó)家。估計(jì)今后10年每年約有900萬(wàn)新發(fā)病例。

    我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明：我國(guó)肺結(jié)核患病率523/10萬(wàn)（593萬(wàn)），痰涂片結(jié)核菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人134/10萬(wàn)（151萬(wàn)）。全國(guó) 1/3的人口已感染了結(jié)核菌，受感染人數(shù)超過(guò)4億。世界衛(wèi)生組織于1993年發(fā)布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”，之后又于1998年提出“遏止結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”的警告。由此可見(jiàn)，肺結(jié)核病情之嚴(yán)重、防止工作之艱難、全球?qū)Ρ静≈匾?。下面將肺結(jié)核的診斷與鑒別報(bào)告如下。

    1  肺結(jié)核的診斷要點(diǎn)

    1.1 肺結(jié)核的臨床癥狀

    全身癥狀主要有發(fā)熱、盜汗和消瘦等；呼吸系統(tǒng)癥狀主要有咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困難等。

    1.2 肺結(jié)核的體征

    若病變較輕常無(wú)癥狀。滲出明顯或有空洞可聞及中小水泡音?？斩纯拷乇诨虿∽兎秶罂陕劶安±硇怨軤詈粑?。慢性纖維空洞性肺結(jié)核可有相應(yīng)體征。

    1.3 肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)

    肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)：
    ①多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。
    ②病變可局限也可多肺段侵犯。
    ③X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。
    ④易合并空洞。
    ⑤可伴有支氣管播散灶。
    ⑥可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。
    ⑦呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以?xún)?nèi)，周?chē)捎行l(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。
    ⑧病變吸收慢（1個(gè)月以?xún)?nèi)變化較小）。

    1.4 肺結(jié)核的病原學(xué)診斷

    標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)：標(biāo)本來(lái)源：痰液、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液 （BALF）、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞，是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽(yáng)性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽(yáng)性率比較高，當(dāng)患者痰少時(shí)，可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。涂片檢查采用萋尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽(yáng)性率高于直接涂片法。涂片染色陽(yáng)性只能說(shuō)明抗酸桿菌存在，不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分枝桿菌。

    由于我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌病發(fā)病較少，故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分枝桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72小時(shí)的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法，BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10％左右，又可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。

    2  肺結(jié)核的鑒別診斷

    2.1 肺炎

    肺炎與肺結(jié)核之間從癥狀、體征到胸部X線表現(xiàn)都有共同之處，是臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題。若排菌的肺結(jié)核患者，只要能考慮到結(jié)核之可能，行痰涂片抗酸染色檢查，通常可及時(shí)做出鑒別。如果結(jié)核病變不典型極似肺炎或?yàn)榉谓Y(jié)核菌陰時(shí)則鑒別相對(duì)困難，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)價(jià)值較大，若無(wú)因宿主原因?qū)е陆Y(jié)核菌素陰性的因素存在，結(jié)核菌素陰性而排除結(jié)核或結(jié)素強(qiáng)陽(yáng)性而診斷結(jié)核的意義極大。在表現(xiàn)為片狀浸潤(rùn)陰影很難立即對(duì)兩者進(jìn)行鑒別時(shí)，臨床上通常的做法是在盡快完善必要檢查的同時(shí)進(jìn)行抗感染治療，動(dòng)態(tài)觀察療效。如在短時(shí)間內(nèi)病變吸收或消失，則肺炎診斷成立；如無(wú)效、加重或等待的輔助檢查結(jié)果支持肺結(jié)核診斷，則可進(jìn)行抗癆治療。至于兩者間臨床表現(xiàn)與X線的不同，已如前述，此不贅言。

    2.2 肺癌

    肺結(jié)核合并肺癌之特點(diǎn)和異同，可見(jiàn)前述。此處要強(qiáng)調(diào)的是肺癌與結(jié)核之鑒別應(yīng)依賴(lài)于病理學(xué)依據(jù)。臨床上兩者之鑒別需經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮活檢，故有條件者盡快行活檢，避免將胸部X線片輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院反復(fù)會(huì)診，以免延誤診斷。

    2.3 肺膿腫

    肺膿腫多有高熱、起病急和大量膿性痰臨床表現(xiàn)，且痰多有臭味。胸部X線示膿腫壁厚且其外緣與肺組織邊界不清。而結(jié)核常緩慢起病、低熱盜汗。排除合并感染而有大量膿性痰。其X線表現(xiàn)之空洞壁相對(duì)較薄，空洞內(nèi)外緣均清晰。

    2.4 支氣管擴(kuò)張

    典型的支氣管擴(kuò)張為反復(fù)發(fā)生咳嗽、咯痰或咯血。病史可追溯至數(shù)年更長(zhǎng)。病變以下肺尤以左下肺多見(jiàn)。除非病情較重，普通胸部X線檢查常無(wú)明顯實(shí)質(zhì)性陰影。胸部高分辨CT（HRCT）對(duì)支氣管擴(kuò)張的診斷具有極為重要價(jià)值，現(xiàn)認(rèn)為可代替支氣管造影。

    2.5 其他發(fā)熱性疾病

    臨床許多疑難性原因不明發(fā)熱疾病，如傷寒、敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、淋巴瘤、血管炎等都涉及到與結(jié)核病的鑒別診斷。問(wèn)題難在結(jié)核病并非少罕見(jiàn)疾病，當(dāng)以一種不典型表現(xiàn)面目出現(xiàn)時(shí)，雖然醫(yī)生在例行鑒別診斷分析時(shí)會(huì)想到本病，但往往在考慮到它之后支持點(diǎn)不多又將其排除，而去尋找其他病因。這種努力必定落空，但這彎路又似乎常常在診斷過(guò)程中重復(fù)，文獻(xiàn)里和臨床上不乏這樣的教訓(xùn)可鑒。臨床上將不典型表現(xiàn)出現(xiàn)的常見(jiàn)病作為疑難病例比少見(jiàn)病作為疑難病例，在診斷上更為困難。（肺結(jié)核的診斷與鑒別）