神經(jīng)系統(tǒng)病變常見的癥狀和功能障礙是肢體癱瘓。這種障礙影響患者的工作和生活至鉅，給社會(huì)也帶來了莫大的負(fù)擔(dān)。二戰(zhàn)后由于肢體功能受障的傷病員增多，各種運(yùn)動(dòng)療法相繼出現(xiàn)。再后，進(jìn)入和平時(shí)代，百廢俱興，人民生活得到改善，心腦血管病和交通事故等增多，損傷影響腦、脊髓等，使形成的偏癱、截癱、單癱、雙側(cè)癱等功能障礙，更需要在損傷急性期后各階段的康復(fù)治療。

    一、運(yùn)動(dòng)療法的涌現(xiàn)——傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法

    20世紀(jì)50年代先后出現(xiàn)了下列各種運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)療法。

    1.Brunnstrom技術(shù)：他在觀察腦卒中自然恢復(fù)時(shí)可分為6個(gè)階段。其中出現(xiàn)有聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等原始反應(yīng)。他主張利用這些原始反應(yīng)和原始體位反應(yīng)促進(jìn)恢復(fù)過程，使病態(tài)運(yùn)動(dòng)模式成為功能性運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肢體隨意運(yùn)動(dòng)，形成分離運(yùn)動(dòng)后再恢復(fù)自主的隨意運(yùn)動(dòng)。

    2.Bobath療法：又稱神經(jīng)發(fā)育療法。成人神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)控制能力削弱，出現(xiàn)低級(jí)的運(yùn)動(dòng)模式。Bobath療法就是通過評(píng)測(cè)認(rèn)定患者運(yùn)動(dòng)水平停留在何種水平上，然后抑制其異常運(yùn)動(dòng)，按發(fā)育順序促其進(jìn)入正常運(yùn)動(dòng)，使功能恢復(fù)。具體的運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序是從臥位-翻身-側(cè)臥位-坐-肘支撐和膝手位-跪位-站立-步行-奔跑。

    3.Knott和Voss的本體神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：是通過對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力的治療技術(shù)。它主要是對(duì)肢體和軀干在螺旋狀與對(duì)角線形成活動(dòng)時(shí)加大阻力以取得肌力增強(qiáng)而收療效。

    4.Rood療法：是一種對(duì)皮膚上有控制的感覺刺激，使肌張力正常化并誘發(fā)出所需要的肌肉的反應(yīng)活動(dòng)和正常運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。

    上述各種療法統(tǒng)稱為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法?？梢允箍祻?fù)技術(shù)師設(shè)計(jì)一個(gè)康復(fù)的合理程序。在松弛癱瘓時(shí)可以增進(jìn)張力和肌力；在痙攣狀態(tài)時(shí)，以方法抑制痙攣；在有“屈肌”或“伸肌”共同運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)則用促通運(yùn)動(dòng)療法；當(dāng)由松弛癱瘓發(fā)展至正常肌力時(shí)，治療師就改變上述手法。以上各種療法都有一定療效。但到20世紀(jì)80年代，專家們提出質(zhì)疑，認(rèn)為上述方法在發(fā)表的文獻(xiàn)中，患者人數(shù)不夠多，缺少對(duì)照組，且大都不是盲法，且不能定出哪一種療法為最好。如按照神經(jīng)發(fā)育理論（Bobath）治療，雖能獲效，但在生活環(huán)境中就不能較好地發(fā)揮作用，也不能保持療效。對(duì)療法的效果檢驗(yàn)評(píng)價(jià)方面做的很少。較多患者上肢功能的喪失（廢用手），久之已成為認(rèn)可模式?；颊唠m經(jīng)長(zhǎng)時(shí)康復(fù)，其最終結(jié)果仍然是殘疾。

    甚至，有些學(xué)者認(rèn)為康復(fù)無效。例如腦卒中以后的恢復(fù)是自然性的，是腦水腫消退，壞死組織吸收，側(cè)支循環(huán)形成等的結(jié)果。雖然如此，經(jīng)過康復(fù)工作者的努力，1989年世界衛(wèi)生組織認(rèn)為雖然腦損傷后有自然恢復(fù)，但康復(fù)仍然是有效的。以腦卒中為例，腦卒中患者經(jīng)正規(guī)康復(fù)后，第一年末日常生活能夠自理者達(dá)60%，在復(fù)雜活動(dòng)中需要幫助者占20%，需要多幫助者占15%，完全依靠幫助者5%。在工作年齡中的患者第一年末30%可以恢復(fù)工作。在西方日前盛行的是Bobath法，然該法一直未能被認(rèn)為是最有效方法。Kollen等曾回顧Bobath的全部概念也認(rèn)為他并不優(yōu)勝于其他療法，迄今找不到任何優(yōu)于其他療法的證據(jù)。

    二、幾種新療法的出現(xiàn)

    上面已經(jīng)說過，對(duì)傳統(tǒng)療法存在疑點(diǎn)，治療結(jié)果不太滿意，新的療法就陸續(xù)出現(xiàn)。包括有運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，減重平板車訓(xùn)練，還有功能性電刺激，生物反饋療法等。

    1.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（MRP）：1980年由澳大利亞兩位女康復(fù)學(xué)家Carr和Shepherd提出。所出書籍我國(guó)已有譯本。方案主旨認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程。該法強(qiáng)調(diào)要早期活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。重點(diǎn)是特殊作業(yè)（task-specific）訓(xùn)練，缺什么，訓(xùn)練和補(bǔ)償什么。要控制肌肉活動(dòng)練習(xí)，控制作業(yè)中各個(gè)運(yùn)動(dòng)成分，根據(jù)分析，設(shè)計(jì)出訓(xùn)練內(nèi)容，但要消除不必要的肌肉活動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道該法優(yōu)于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法，較Bobath法為好，特別是在運(yùn)動(dòng)功能上，住院天數(shù)減少，一般活動(dòng)也較好。另文報(bào)道，本法在與Bobath療法各60名卒中患者分組治療對(duì)比中，治療前兩組患者上肢Fugl-Meyer分幾乎相等，但在兩組每次45～60min，每周5次，共2周的治療后，MRP組為37.93±2.67，Bobath組為18.36±2.43，P＜0.01。說明上肢功能有較大好轉(zhuǎn)。

    2.功能性電刺激（FES）：電刺激的基本原理是感覺輸入本身促進(jìn)神經(jīng)重組。通過目標(biāo)肌肉引起收縮促使相關(guān)運(yùn)動(dòng)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)本體感覺反饋，使運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)和神經(jīng)重組。FES在20世紀(jì)60年代由美國(guó)Liberson用于刺激腓神經(jīng)成功地糾正足下垂而被廣泛應(yīng)用，它能使肌肉收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并能降低痙攣。美國(guó)曾推出FES系列，使偏癱患者可以重新用手抓物、握筆、吃飯、飲水和下肢癱瘓患者重新站立和步行。Popovie等對(duì)24名亞急性脊髓不全損傷（SCI、C4-7、AISB-D）分為常規(guī)治療和常規(guī)治療加FES治療，發(fā)現(xiàn)FES顯著地減少殘疾和改進(jìn)了手的隨意握力。它超過了四肢癱瘓的常規(guī)性上肢治療。“概述”指出，F(xiàn)ES對(duì)卒中病后6個(gè)月內(nèi)有效，特別是對(duì)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。但也有報(bào)告稱并不優(yōu)勝于普通治療。對(duì)于下肢FES結(jié)合生物反饋療法，效果優(yōu)勝于單純應(yīng)用物理療法、FES或生物反饋。最近一種植入式神經(jīng)刺激器被證實(shí)對(duì)卒中后足下垂方面是安全和有效的，但也有認(rèn)為與踝-足矯形器相比無大差別。

    3.生物反饋療法：是一種將人們正常意識(shí)不到的體內(nèi)功能變化，借助電子設(shè)備，把它轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢员蝗艘庾R(shí)到的信號(hào)，以視覺和聽覺的形式顯示體內(nèi)諸如肌電、皮電、心律、血壓等生理活動(dòng)過程，讓患者根據(jù)這些信號(hào)，通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制自身和隨意功能，用于治療疾病和訓(xùn)練的方法。本法在臨床上已應(yīng)用多年，認(rèn)為它對(duì)手指和腕背屈動(dòng)作和足下垂等功能障礙有較好療效。對(duì)減輕痙攣或改善偏癱側(cè)肢體功能也有效，經(jīng)治療后皮質(zhì)功能也可改變與重塑。最近報(bào)道，對(duì)膝關(guān)節(jié)伸肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行視覺反饋治療發(fā)現(xiàn)能改善步行功能。與單純訓(xùn)練和FES相比，在任務(wù)訓(xùn)練和FES基礎(chǔ)上增加肌電生物反饋，能更好促進(jìn)上肢功能改善，但也有報(bào)道未發(fā)現(xiàn)此種效應(yīng)。

    4.機(jī)器人的輔助治療：“一對(duì)一”的康復(fù)傳統(tǒng)治療費(fèi)人費(fèi)時(shí)。在卒中偏癱患者中以機(jī)器人來代替運(yùn)動(dòng)療法操作并已取得療效。Aisen等報(bào)道對(duì)20名腦卒中偏癱患者進(jìn)行隨機(jī)、盲性研究。分標(biāo)準(zhǔn)治療和標(biāo)準(zhǔn)治療加4～5h/周機(jī)器人治療，兩組間進(jìn)行比較。以FIM、Fugl-Meyer和MSS等量表評(píng)定，在標(biāo)準(zhǔn)組加機(jī)器人治療在手臂與腕功能上有較好的恢復(fù)，未見有不良反應(yīng)。Aibert等報(bào)道，在49名中等度到嚴(yán)重卒中患者6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的上肢以本法治療12周未見有明顯的上肢功能改進(jìn)。目前大多數(shù)機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)是針對(duì)上肢的，下肢的康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人技術(shù)仍在起步階段。在對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的作用上報(bào)道效果并不一致，有的認(rèn)為能改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和上肢遠(yuǎn)端功能。有的則認(rèn)為該療法對(duì)腕部和手部運(yùn)動(dòng)功能并無幫助。目前，一項(xiàng)多中心RCT正在中到重度卒中后運(yùn)動(dòng)功能缺損患者中做機(jī)器人輔助治療與強(qiáng)度相匹配的傳統(tǒng)治療效果進(jìn)行比較。在此研究中，提供了運(yùn)用機(jī)器人對(duì)上肢近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的互動(dòng)的運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可望得出機(jī)器人輔助治療對(duì)上肢遠(yuǎn)端功能是否有效的結(jié)論。

    5.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）：一種對(duì)健側(cè)上肢通過佩戴連指手套等限用，病側(cè)上肢強(qiáng)制使用的療法，1980年由Wolf和Taub肯定使用以治療卒中后偏癱者的上肢功能。理論在于克服病變肢體功能障礙“習(xí)得性廢用”，使上肢功能有所恢復(fù)。其入選患者病癱手應(yīng)先有3個(gè)10°，即腕背屈，拇指和諸手指中能伸展10°時(shí)（腕背屈原定是20°），入選患者病側(cè)上肢每日至少活動(dòng)6h（包括塑形操作），連續(xù)2周。治療后得到fMRI、PET、腦磁圖等證實(shí)。即這些證據(jù)表明，CIMT能促進(jìn)卒中后慢性恢復(fù)階段的運(yùn)動(dòng)控制能力和運(yùn)用能力。使腦功能得到重組。在國(guó)外已有較多文獻(xiàn)的報(bào)道。該法且可用于治療局部手肌肌張力障礙，兒童腦癱和外傷性偏癱等。對(duì)失語癥、久治療效欠佳者均有一定療效。在我國(guó)近年來也有類似文獻(xiàn)報(bào)道用該法治療卒中后偏癱手等，如趙軍等、何尤久等和甕長(zhǎng)水等，均在與對(duì)照組比較下，上肢障礙取得了一定治療效果。

    在國(guó)外由于偏癱患者每日連續(xù)活動(dòng)治療6h，年老患者承受不了，現(xiàn)已由Pag等改變作法，對(duì)患者進(jìn)行每周3d，每日30min的分級(jí)任務(wù)訓(xùn)練，同時(shí)每天健側(cè)上肢佩戴連指手套5～6h，共訓(xùn)練10周。結(jié)果顯示，這種療法優(yōu)于上述的2周療法。Dromerick等對(duì)患者進(jìn)行每周5d，每日2、3h的分級(jí)任務(wù)訓(xùn)練，每天佩戴連指手套6h，共訓(xùn)練2周。2h和3h治療組手運(yùn)動(dòng)功能均有所改善，但2h治療組改善更為顯著。不過“概述”指出，腕關(guān)節(jié)和手指自主伸展<10°的患者能否在CIMT中受益尚無一致結(jié)論。

    6.減重平板車步行訓(xùn)練（BWSTT）：一種在下肢癱瘓動(dòng)物身上經(jīng)步行訓(xùn)練器治療取得成效后移植于人的截癱或偏癱以及其他一些下肢功能障礙也取得了功效的療法。療法分為兩部分，一是由改良的降落傘將患者吊起減重約30%～40%后逐步減少減重，直至不減重行走；另外，由平板步行器由開始較小速度0.07～0.11m/s，結(jié)束時(shí)達(dá)0.12～0.23m/s，人在上反向行走。由于不能步行或需要很大輔助的卒中偏癱患者進(jìn)行這種步行訓(xùn)練能改善其步行能力，地面步行速度明顯增快。這是一種特殊任務(wù)（task-specific）療法，即“要想學(xué)習(xí)行走，就必須去走”。它與坐位或立位下進(jìn)行肌張力抑制的動(dòng)作與步態(tài)預(yù)備任務(wù)的傳統(tǒng)療法不同。當(dāng)進(jìn)行以步態(tài)為導(dǎo)向訓(xùn)練時(shí)，步速和步距均顯著提高。漸進(jìn)性活動(dòng)平板車訓(xùn)練能改善心肺功能和一定的平衡姿態(tài)，在6min步行試驗(yàn)中，顯示步行的節(jié)能性和增加耐力，與MRI證實(shí)經(jīng)該項(xiàng)訓(xùn)練后可有皮質(zhì)的功能重組。

    然而，也有研究認(rèn)為BWSTT不比傳統(tǒng)方法在提高能力方面更有效。Franceschinni等對(duì)97名卒中后6周內(nèi)偏癱患者分常規(guī)治療組加BWSTT和常規(guī)治療組加地面步行訓(xùn)練做療效比較，所有患者在治療4周后，由量表在治療后2周和6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)，兩組均能行走，量表在治療末和6個(gè)月時(shí)隨診均顯進(jìn)步。差別須在更多卒中患者得出結(jié)論。BWSTT的作用機(jī)制目前多以中樞模式發(fā)生器（CPGs）來解釋，即CPG是一種神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，一種特殊性的中間神經(jīng)元環(huán)路，能夠發(fā)出節(jié)律性輸出，如運(yùn)動(dòng)、步行、呼吸、咀嚼等自激持續(xù)行為。運(yùn)動(dòng)一開始，就能自動(dòng)重復(fù)進(jìn)行，不需要更多意識(shí)參加。在腦和脊髓中均存在這種CPG，在癱瘓時(shí)借助減重軀體藉下肢在平板車上的活動(dòng)，激活了CPGs并接受脊髓上輸入控制和反射調(diào)節(jié)，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)輸出，改善行走能力。

    BWSTT器在我國(guó)已引進(jìn)和自行生產(chǎn)。已有較多的在偏癱肢體和截癱肢體在步行上取得改善的報(bào)道。范曉華等對(duì)20例胸段完全性脊髓損傷患者，分治療組和對(duì)照組各10例，在綜合治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用BWSTT，初始減重30%，平板車速度為0.16km/h，每次30min，每天1次，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月，經(jīng)用相適量表治療前后評(píng)定，發(fā)現(xiàn)BWSTT可改善脊髓損傷引起的下肢骨骼肌萎縮和提高脊髓損傷患者的步行能力。

    三、當(dāng)今拓展的幾種療法

    1.運(yùn)動(dòng)想象療法（motorimagerytherapy，MI）：是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，在腦中反復(fù)模擬、排練，但不伴有明顯的身體運(yùn)動(dòng)，即沒有任何的運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能目的。研究提示腦中運(yùn)動(dòng)想象時(shí)，雖然沒有明顯的身體動(dòng)作，但在想象時(shí)的腦中變化，經(jīng)用腦電、PET或fMRI測(cè)定，證明使用的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與實(shí)際動(dòng)作大部分相似。在國(guó)外于20世紀(jì)80年代即相繼用于功能訓(xùn)練。研究者發(fā)現(xiàn)在卒中3周后運(yùn)動(dòng)功能有所恢復(fù)時(shí)，在第2次PET檢查時(shí)健側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)有明顯的激活。

    另有研究顯示運(yùn)動(dòng)想象和實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣激活雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂葉、基底節(jié)、小腦，說明腦在功能上的重塑。故作為網(wǎng)絡(luò)激活的一種手段可改善腦卒中偏癱上下肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。療法適用于腦卒中任何階段，不依賴于患者的殘存功能，但又與患者的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。張裴景等曾對(duì)亞急性期（病程13～35d）腦卒中62名在藥物和常規(guī)治療基礎(chǔ)上分為本療法組和對(duì)照組，2個(gè)月為一療程，以FMA、FIM量表評(píng)分，結(jié)果證實(shí)本療法結(jié)合作業(yè)療法能明顯改善卒中偏癱上肢及手功能和ADL能力。文

    中還介紹了具體做法。每日一次，每次10～15min為宜。閆彥寧等應(yīng)用本法對(duì)卒中偏癱患者步態(tài)恢復(fù)進(jìn)行了觀察，設(shè)有對(duì)照組進(jìn)行兩階段交叉試驗(yàn)研究，分別在每階段前后評(píng)測(cè)10m最快步行速度、跨步長(zhǎng)、兩側(cè)步長(zhǎng)及FMA（下肢部分），結(jié)果顯示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善腦卒中慢性偏癱患者的步態(tài)和行走能力。然而“概述”提示認(rèn)為涉及心理想象，原病灶部位的個(gè)體差異會(huì)影響到心理意象而干預(yù)應(yīng)用。另外對(duì)上述能改善上下肢功能的作用，目前證據(jù)上還有矛盾。

    2.鏡像療法：將一鏡置兩肢間（上下肢均如此），病變肢體在鏡后，不使出現(xiàn)，令患者注視鏡內(nèi)，鏡內(nèi)肢體實(shí)際上為無病肢體，令患者兩肢體活動(dòng)，但病變肢體始終躲掩著?；颊?ldquo;見到”病變肢體在鏡內(nèi)良好活動(dòng)著，而無疼痛和“學(xué)習(xí)”一種活動(dòng)而無傷害，它由Ramachandran等用于截肢后的幻肢痛而收效，后移植于治療卒中后偏癱障礙，同樣獲得療效。Yavnzer等對(duì)亞急性卒中40名偏癱患者以本法隨機(jī)對(duì)照每天30min操作，總共4周，改進(jìn)了手的功能，雙臂活動(dòng)Brunnstrom分期也改進(jìn)，F(xiàn)IM（ADL）值也增加等。

    我國(guó)張洪翠等在選擇30例8周內(nèi)卒中偏癱患者以本法對(duì)上肢進(jìn)行治療，治療前后應(yīng)用了FMA、ARAT、MAS量表進(jìn)行評(píng)測(cè)，同時(shí)還應(yīng)用了視覺模擬評(píng)分和BI評(píng)測(cè)，結(jié)果說明本治療在與對(duì)照組相比時(shí)，能提高患者的上肢的運(yùn)動(dòng)功能和減少上肢疼痛，但對(duì)患者的ADL和痙攣程度改變不大。該療法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，易操作，設(shè)備有限。

    對(duì)卒中偏癱取得的療效，其機(jī)制可能涉及運(yùn)動(dòng)想象、鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，使雙側(cè)臂（或下肢）活動(dòng)兩側(cè)合一，對(duì)未學(xué)習(xí)已獲得學(xué)習(xí)的有病肢體錯(cuò)誤地認(rèn)為是正?；顒?dòng)。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)已有十多年歷史。當(dāng)人類見到新行為，效仿此種活動(dòng)時(shí)，大腦運(yùn)動(dòng)前區(qū)一組特殊細(xì)胞有放電現(xiàn)象，故名為鏡像神經(jīng)元，它的存在用以幫助人類學(xué)習(xí)，是人類模擬仿制能力的重要神經(jīng)性實(shí)質(zhì)。在人腦的運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)、頂葉、顳葉和島葉均可見到鏡像神經(jīng)元。除此，有一類鏡像神經(jīng)元，在觀察新行為、語言、臉部表情和身體姿勢(shì)時(shí)點(diǎn)燃。另一類鏡像神經(jīng)元?jiǎng)t在當(dāng)人們企圖去認(rèn)識(shí)剛才觀察到后的意欲時(shí)點(diǎn)燃。認(rèn)識(shí)意欲是感情產(chǎn)生移入的主要組成部分。當(dāng)見到他人臉部表情不悅時(shí)，見到者的島葉鏡像神經(jīng)元將被觸動(dòng)，而引起相同的感受，是一種感情移入的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)。由此可見，當(dāng)PET檢測(cè)人們進(jìn)行觀察、想象、模仿時(shí)，上述有關(guān)區(qū)的鏡像神經(jīng)元被激活，興奮性提高，因而卒中患者接受鏡像觀察療法時(shí)其肢體的運(yùn)動(dòng)功能就能改善。但鏡像療法時(shí)，患者是否能一直保持觀察想象力值得懷疑。

    3.經(jīng)顱磁刺激（TMS）的應(yīng)用：1985年英格蘭人Barker等將平面線圈置于健康人頭皮的對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，沖動(dòng)可達(dá)脊髓再去肌肉使之收縮，腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在受刺激后可記錄到復(fù)雜的興奮或抑制效應(yīng)波形，因此，檢測(cè)皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)環(huán)路的興奮性也成為可能。TMS不像直接電流對(duì)腦的刺激無疼痛不適感，是無創(chuàng)的。它分為單脈沖和雙脈沖型，在TMS刺激處的皮質(zhì)神經(jīng)元去極化并發(fā)放動(dòng)作電位。有一種快或高頻率的重復(fù)經(jīng)顱刺激（rTMS），通常刺激速率＞1Hz；另一種為慢或低頻率的rTMS其刺激速率＜1Hz。但在不同研究中有不同定義，低頻rTMS＜1Hz減少神經(jīng)細(xì)胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)，而高頻率者（5～25Hz）增加細(xì)胞興奮性，使皮質(zhì)活動(dòng)增加。rTMS在開始刺激后，產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)作用，取決于刺激強(qiáng)度和頻率，由此可增加或降低皮質(zhì)脊髓束的興奮性，改變大腦代謝和血流，調(diào)節(jié)氨基酸代謝和多種腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)。rTMS已有20多年的研究和臨床應(yīng)用史，對(duì)腦卒中后的偏癱功能用后也取得神經(jīng)功能的改善。此外，rTMS對(duì)抑郁癥、帕金森病、癲癇、脊髓損傷和神經(jīng)痛等也有效。

    四、不足與展望

    用于康復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后的癱瘓療法雖然不少，例如傳統(tǒng)康復(fù)療法等，但其缺點(diǎn)已如文中指出，對(duì)手和足運(yùn)動(dòng)功能障礙仍然得不到較好的療效。其他像妨礙運(yùn)動(dòng)康復(fù)的平衡功能、姿勢(shì)和痙攣狀態(tài)等仍然不盡如人意的得到康復(fù)。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案和其他許多方法優(yōu)勝于神經(jīng)發(fā)育技術(shù)等療法，但在我國(guó)一些新的療法因各種原因并未得到推廣。而在較新的療法中也常因病例數(shù)少，觀察時(shí)間少，跟蹤時(shí)間短，特別是缺少對(duì)各種治療劑量或不同治療程序的相同治療的強(qiáng)度進(jìn)行比較。對(duì)各種治療用于癱瘓后何時(shí)為好即時(shí)間窗的問題很少研究，取長(zhǎng)補(bǔ)短的結(jié)合治療不多。數(shù)種療法對(duì)上肢遠(yuǎn)端功能障礙有效，但究竟哪一種治療后最好，能好到什么程度，缺少比較研究。一些在康復(fù)單位取得的療效如果回到實(shí)際環(huán)境中，能否經(jīng)得起考驗(yàn)，文獻(xiàn)中從未提及。評(píng)估用的大多是對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和Fugl-Meyer量表，缺乏對(duì)動(dòng)作的活動(dòng)范圍、速度、耐力和精細(xì)程度描述。因而研究仍然比較浮淺，不夠深入，難于在運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)中，指出哪一種特定療法最好，也無法提供最佳的治療強(qiáng)度和次數(shù)。

    最理想的運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)是簡(jiǎn)單、易學(xué)易做、效率高、安全和價(jià)廉。上述各種療法均來自西方。能否在現(xiàn)有諸療法中擇優(yōu)，要有針對(duì)性，要有一個(gè)多中心，大樣本，隨機(jī)對(duì)照的研究。從數(shù)量中求質(zhì)量，取得一些確切的成果，造福于患者。中醫(yī)中的“意念康復(fù)”能否加工使之進(jìn)入現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)行列？我們需要?jiǎng)?chuàng)新，為神經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法添磚加瓦。最近美國(guó)在ICF框架下公布了有關(guān)康復(fù)的“概述”，可以參閱。然而，在神經(jīng)康復(fù)上想達(dá)到一個(gè)或多個(gè)理想的療法仍任重道遠(yuǎn)，需要?jiǎng)?chuàng)新和努力。（神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法的現(xiàn)狀與進(jìn)展 朱鏞連）