肺部和支氣管結核是嚴重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，20世紀90年代全球結核病全面回潮，特別是耐多藥結核病逐年增多，增加了防止的難度。據(jù)衛(wèi)計委公布的傳染性疾病疫情顯示，目前結核病的發(fā)病率和死亡率已經躍居各種傳染病的第一位，由此對結核病的預防和治療提出了更加嚴峻的挑戰(zhàn)和更高的要求。

    介入治療技術是近年發(fā)展起來的新興治療手段，已應用于臨床并取得較好療效，相關新技術已成為研究的重點。本文簡要介紹胸部結核病的介入治療。

    一、肺結核經氣管支氣管途徑的介入治療

    結核病治療重點和難點之一為復治、難治及耐多藥肺結核，其大多病程較長，局部纖維組織增生、血供減少，影響藥物的滲透吸收，病灶局部很難達到殺滅結核桿菌的有效血藥濃度，所以常規(guī)的給藥途徑（口服、肌注、靜注）化療效果差，多年遷延不愈，肺功能進行性減損，痰菌持續(xù)陽性或成為終生排菌者。經纖支鏡引導灌注抗結核藥物，是治療耐多藥空洞肺結核的有效方式，方法是在常規(guī)纖支鏡檢查后，插入支氣管鏡至靶支氣管段開口，在X線監(jiān)視下引入導絲、導管并插入空洞內，退出導絲，保留導管，注入少量造影劑，證實為靶空洞，注入抗結核藥物，具有凈化空洞，促進痰菌轉陰、空洞閉合的作用[1]。結核空洞常常有多個瘺口與支氣管相通，液體抗結核藥物注入后易造成結核菌的經支氣管播散，因此目前研究主要聚焦于適于灌注的抗結核藥物制劑，已應用于臨床的有抗結核凝膠和栓劑。

    二、肺結核經皮穿刺的介入治療

    方法為胸部CT平掃，確定空洞的部位，局部浸潤麻醉后穿刺進針，CT復掃，確定穿刺針在空洞內，抽吸空洞內物，將抗結核藥物注入空洞內。該方法目前臨床應用尚不廣泛僅有少量報道，文獻[2]認為是一個較好的、相對安全的手段，目前主要應用于不適合纖支鏡治療或纖支鏡無法到達的空洞，但存在氣胸等穿刺并發(fā)癥的風險，重癥肺結核和呼吸功能較差的患者應慎用。

    三、肺結核經血管途徑的介入治療

    結核病并發(fā)癥大咯血是肺結核患者最主要的致死原因之一，絕大多數(shù)咯血是由支氣管動脈引起的，病情兇險，內科藥物治療奏效慢?；颊咄唐趦炔贿m宜手術或不能勝任手術，因而對內科治療無效者應首選支氣管動脈栓塞。支氣管動脈栓塞術的應用對挽救大咯血患者起到了極大的作用，即刻止血成功率達73%～98%[3]。方法為采用Seldinger技術，將5 F Cobra導管分別插入左右支氣管動脈開口分別選擇性雙側支氣管動脈和鎖骨下動脈造影，當DSA顯示動脈出血征象后，微導管盡量超選擇插入靶血管內，栓塞材料與適量稀釋的造影劑混合，在電視監(jiān)視下緩慢注入靶血管內，直至血流停止。

    肺結核病變較重患者多數(shù)合并胸膜增厚、黏連，胸壁血管如肋間動脈、胸廓內動脈等可參與肺部供血，導致單純栓塞支氣管動脈常無效或復發(fā)，非支氣管動脈供血為復發(fā)常見原因之一，因此鎖骨下動脈、肋間動脈和膈下動脈出血分支栓塞可明顯提高有效率，降低復發(fā)率。而隨著微導管的應用和超選擇插管技術的廣泛應用，可避開脊髓動脈減少并發(fā)癥。

    四、氣管支氣管內膜結核的介入治療

    支氣管結核曾稱支氣管內膜結核，是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，活動性肺結核患者中約有10%～40%并發(fā)支氣管結核，由于其病灶位置特殊，病理改變多樣，局部可形成水腫、糜爛壞死、肉芽增生、瘢痕狹窄，血供減少，影響藥物的滲透吸收，病灶局部很難達到殺滅結核分枝桿菌的有效血藥濃度。在結核病的介入治療廣泛開展之前，支氣管結核只能依靠全身化療和局部霧化吸入治療，手段有限，往往療效欠佳，氣管支氣管內膜結核常導致氣管支氣管狹窄，若得不到及時治療，患者氣管、支氣管破壞至不可逆階段——氣管、支氣管瘢痕狹窄，遠端肺部反復感染、肺不張或肺毀損等一系列的繼發(fā)性改變，最終需外科手術切除病側肺，致殘致死率高。支氣管結核的介入治療手段包括激光、APC、微波、冷凍、球囊擴張、支架置入等，其各有優(yōu)缺點。一般先行支氣管鏡下高頻電切割及電凝、微波熱凝、氬等離子凝固、激光或冷凍對狹窄區(qū)的組織進行清除以達到氣道通暢，然后將球囊送至狹窄區(qū)進行擴張，對于管腔狹窄嚴重者可定期適時球囊擴張。管壁軟化型支氣管結核，應盡早進行軟化段氣道的氣道自膨脹式鎳鈦合金支架置入通暢氣道?？梢匝杆俳獬龤獾雷枞?，恢復肺通氣，從而迅速解除由于支氣管阻塞引起的肺不張、恢復阻塞遠端的肺組織功能[4]。最嚴重的并發(fā)癥是擊穿造成支氣管及相鄰組織的穿孔，和擊穿血管壁出現(xiàn)致命性大出血[5]。氣道鎳鈦合金支架置入的近期不良反應主要為咳嗽、咯血、痰液潴留、支架移位及支架斷裂等，極少數(shù)情況下可發(fā)生窒息死亡，而遠期并發(fā)癥主要是支架刺激支氣管壁導致肉芽組織增生，球囊擴張、冷凍和高頻電凝是治療支架植入后再狹窄的有效方法[6]。

    五、展望

    介入技術在治療胸部結核病等方面取得了可喜的療效，已經成為重要的治療手段。而結核常多種病理形態(tài)混合存在，所以臨床上多采用多種方法聯(lián)合使用，使得療效進一步提高[7]，同時各種有針對性的技術也在研發(fā)中，如氣管鏡肺部介入治療藥物的緩釋給藥系統(tǒng)的研究，可望開發(fā)出適于氣管介入給藥、能局部滯留并能較長時間釋放藥物、具有生物相容性的新型緩釋給藥系統(tǒng)；帶抗結核藥物微球血管栓塞制劑的研究，可用于支氣管動脈栓塞術治療肺結核大咯血，可達到栓塞止血和局部抗結核的雙重作用，具有提高療效、減少復發(fā)和藥物副反應小等優(yōu)勢；抗結核藥物覆膜支架的研制，一方面可治療支氣管結核所致支氣管狹窄，置入支架后，支架擴張保持氣管支氣管通暢，另一方面藥物覆膜緩釋出抗結核藥物進入局部組織，減少內膜的肉芽組織增生造成的再狹窄，明顯減少并發(fā)癥，提高療效；智能伺服冷凍探針系統(tǒng)的開發(fā)，針對傳統(tǒng)冷凍探針不能深度彎曲，治療部位受限等缺點，智能伺服冷凍探針可以根據(jù)不同的病變部位任意彎曲，可以擴大治療范圍和提高治療效果。相信隨著新技術、新方法的不斷涌現(xiàn)，胸部結核病介入治療技術也將顯現(xiàn)出更加廣闊的應用前景。（胸部結核病的介入治療 敖國昆）