早產(chǎn)兒在兒科臨床中比較常見(jiàn)，一般是指出生時(shí)胎齡達(dá)到28周而不滿(mǎn)37周的新生兒，其體重常常不足2500g，甚至更低。隨著早產(chǎn)兒存活率的上升，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問(wèn)題日益突出。早產(chǎn)兒出生后吞咽，吸吮反射較弱，甚至沒(méi)有，消化吸收功能也不成熟，但營(yíng)養(yǎng)需要量相對(duì)較多。早期喂養(yǎng)可使早產(chǎn)兒減少發(fā)生低血糖，也使血膽紅素上升相對(duì)減輕，蛋白質(zhì)分解代謝減少，體重下降時(shí)間縮短，程度減輕。因而早期、正確的喂養(yǎng)是保證早產(chǎn)兒能得到足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高其成活率的關(guān)鍵，也是護(hù)理早產(chǎn)兒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。現(xiàn)將近年來(lái)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

    1.臨床資料

    1.1 資料
    我科從2003年1月至2007年1月共收治早產(chǎn)兒267例，其中男179例，女88例，胎齡<30周61例，<35周170例，<37周36例，入院時(shí)平均體重1390g，其中低體重兒113例，極低體重兒152例，超低體重兒2例。存活出院243例，死亡24例，存活率91%，出院時(shí)平均體重2060g，平均住院日20d。

    1.2 早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)要求
    1.2.1 盡早喂養(yǎng)
    早產(chǎn)兒其代謝調(diào)節(jié)體溫的能量相對(duì)高于其他新生兒，加之能量?jī)?chǔ)備低，所以能量供給尤為重要。吞咽反射差，各種消化酶不足，消化吸收能力差，喂養(yǎng)困難，最好用母乳喂養(yǎng)，做到早哺乳、早喂養(yǎng)。早期營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)兒智力發(fā)育的基礎(chǔ)，母乳為早產(chǎn)兒首選奶制品，不僅因?yàn)槟溉楹胸S富的、最適宜嬰兒消化吸收的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及大量的免疫球蛋白，還因母乳中含有腦細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育所必需的?；撬?、鞘磷脂、膽固醇等重要物質(zhì)，特別是含有大腦發(fā)育所必需的但在牛乳中缺乏的長(zhǎng)鏈多價(jià)不飽和脂肪酸。研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)較牛乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒智商高。此外，母乳能促進(jìn)腸道雙岐桿菌的定植和繁殖，有利于早產(chǎn)兒腸道正常菌群的建立，防止壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，對(duì)維持機(jī)體的微生態(tài)平衡、保持早產(chǎn)兒健**長(zhǎng)發(fā)育、降低感染至關(guān)重要。早期微量喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸激素的分泌，加速腸黏膜生長(zhǎng)和膽汁分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)減少腸肝循環(huán)。
    1.2.2 開(kāi)奶時(shí)間
    原則上主張?jiān)缙?、足量喂養(yǎng)，一般都是入院后即開(kāi)奶。但大部分低出生體重兒，多伴有輕度窒息或吸入性肺炎，這類(lèi)患兒胃腸道功能均有不同程度受損，可先予以腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN），視病情適當(dāng)推遲喂奶時(shí)間。如有反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重窒息史、消化道出血或胎齡<30周者，予延遲開(kāi)奶1d～5d。
    1.2.3 奶液選擇
    首選母乳，如確實(shí)無(wú)母乳條件者應(yīng)用早產(chǎn)兒專(zhuān)配奶粉，后者的濃度從1:1開(kāi)始，到2:1，再到早產(chǎn)全奶。
    1.2.4 早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方式
    按早產(chǎn)兒的身體狀況、強(qiáng)弱、體重、吸吮及吞咽能力而選用直接哺乳或鼻飼喂養(yǎng)。
    （1）直接喂養(yǎng)：開(kāi)始用滴管喂養(yǎng)，方法：將鮮母乳吸入經(jīng)消毒的滴管中，將患兒右側(cè)臥位，緩慢滴入患兒口中，開(kāi)始每次2滴～5滴，觀察患兒吞咽情況，若有吞咽動(dòng)作，可用奶匙喂養(yǎng)。如無(wú)嘔吐、無(wú)腹脹可根據(jù)患兒的吞咽情況逐漸添加奶量，每2h一次，每次1ml～2ml，以后每日增加2ml，如用早產(chǎn)兒配方奶，則從1:1奶到2:1奶逐漸改為早產(chǎn)全奶。在此過(guò)程中，患兒如出現(xiàn)了吸吮動(dòng)作，則開(kāi)始吸吮母乳，并漸以哺乳為主，吸吮不足時(shí)擠出用奶匙補(bǔ)充喂養(yǎng)。各種原因不能哺乳的，可用奶瓶喂養(yǎng)。滴管、奶匙、奶瓶應(yīng)隨時(shí)清潔消毒，以防繼發(fā)消化道感染。
    （2）胃管喂養(yǎng)：對(duì)精神狀態(tài)極差、無(wú)吞咽能力的早產(chǎn)兒，用胃或十二指腸鼻飼。鼻飼既減少了吸入性肺炎的發(fā)生、保證熱量供給，同時(shí)又能使患兒得到充分休息。但因插胃管易損傷胃黏膜，加上每次回抽的負(fù)壓作用，易引起胃出血，而且不利于刺激吸吮和吞咽反射的建立。嚴(yán)格控制指征、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用胃管喂養(yǎng)。
    方法：采用胃管經(jīng)口或經(jīng)鼻插入，確定胃管位置，抽吸胃內(nèi)容物。有咽下羊水者，用溫水洗胃后，由胃管緩慢注入5%葡萄糖2ml～10ml，間歇2h后給第二次，如無(wú)腹脹、無(wú)嘔吐，即可改為母乳，開(kāi)始每次3ml，逐漸增加奶量，以不發(fā)生嘔吐、腹脹為原則。注入速度不宜過(guò)快，時(shí)間每次不少于15min，以免嘔吐引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎。間歇2h～3h喂奶一次。鼻飼完后可用5%葡萄糖水2ml沖凈管壁上的奶粉，保持管腔清潔通暢?？谇蛔o(hù)理每日3次，胃管每周更換一次。喂后可選擇性稍抬高床頭，右側(cè)臥位0.5h～1h。多采用側(cè)臥喂養(yǎng)，同時(shí)注意更換臥位，刺激啼哭以助肺部循環(huán)，防止肺炎和肺不張。為防止不耐受情況，如腹脹、胃內(nèi)殘留、嘔吐等，在每次注奶前抽吸胃內(nèi)是否有殘留，如有則將殘留液抽出，再注時(shí)按預(yù)計(jì)量，下次如仍有殘留，注奶時(shí)應(yīng)減少2ml～4ml。
    （3）必要時(shí)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)：對(duì)不能經(jīng)口喂養(yǎng)持續(xù)3日以上的危重早產(chǎn)兒及無(wú)吸吮能力的早產(chǎn)兒常經(jīng)靜脈途徑給予每日必須的液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。早產(chǎn)兒出生后的能量消耗高于足月兒，但由于早產(chǎn)兒胰脂酶活性低，膽鹽濃度低，對(duì)脂肪吸收差，加之自身發(fā)育不成熟，如胃容量小，胃腸蠕動(dòng)不規(guī)則，各種消化酶活性低且分泌不足，以及生后多種并發(fā)癥，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，故所需熱量較高，單純胃腸喂養(yǎng)不能滿(mǎn)足其生長(zhǎng)發(fā)育之需要。靜脈營(yíng)養(yǎng)不僅可供給熱量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，也可使機(jī)體處于正氮平衡，減少組織分解。此外，靜脈營(yíng)養(yǎng)也是提高早產(chǎn)兒生存率，避免其體格及智力發(fā)育落后的有效措施。
    （4）盡早開(kāi)始，微量喂養(yǎng)：研究發(fā)現(xiàn)胎兒胃腸功能的發(fā)育隨孕周的增加而逐漸完善，胃腸功能成熟則是在妊娠晚期及至產(chǎn)后數(shù)周，其中神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸調(diào)節(jié)肽、喂養(yǎng)等因素在胃腸功能的成熟方面具有重要的調(diào)節(jié)促進(jìn)作用。另有研究發(fā)現(xiàn)禁食3d，便可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸絨毛變平，雙糖酶活力下降，黏膜屏障功能減退及滲透性增強(qiáng)，腸內(nèi)細(xì)菌移位，感染機(jī)會(huì)相應(yīng)增加。若禁食時(shí)間延長(zhǎng)，還可導(dǎo)致膽汁淤積性黃疸及代謝性骨病。但若在靜脈營(yíng)養(yǎng)期間給予微量喂養(yǎng)，不僅促進(jìn)胃腸結(jié)構(gòu)和功能完善，還可刺激迷走神經(jīng)，使肝、膽、胰分泌胃腸調(diào)節(jié)肽，促使胃舒張、胃排空速度加快，胰島素分泌增加，生長(zhǎng)加速。研究發(fā)現(xiàn)早喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的小腸運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于遲喂養(yǎng)者，有利于營(yíng)養(yǎng)素的吸收，增加喂養(yǎng)耐受性。即使早產(chǎn)兒有嚴(yán)重疾病，只要開(kāi)始喂養(yǎng)就會(huì)出現(xiàn)正常胃腸肽分泌高峰，并不會(huì)增加胃腸負(fù)擔(dān)，認(rèn)為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和微量喂養(yǎng)具有生物治療作用，有利于腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡。

    2.早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)體會(huì)

    2.1 掌握好開(kāi)奶時(shí)間，是喂養(yǎng)成功的基礎(chǔ)
    現(xiàn)在都提倡早開(kāi)奶，以縮短生理性體重下降的時(shí)間、防止低血糖、病理性黃疸等并發(fā)癥。我們收治的早產(chǎn)兒，除了危重兒，胎齡>30周、年齡>6h的都是在入院后即開(kāi)奶。

    2.2 掌握好奶液的濃度和量，是防止消化功能紊亂的關(guān)鍵
    早產(chǎn)兒的小腸動(dòng)力隨胎齡的增加有一個(gè)發(fā)育與成熟的過(guò)程。母乳無(wú)論從營(yíng)養(yǎng)、免疫還是生理角度都是首選。早產(chǎn)兒配方奶根據(jù)34周以下早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)配制的，在沒(méi)有母乳時(shí)仍為較好的選擇，在配奶時(shí)，我們嚴(yán)格要求濃度由稀到稠，量由少到多，并密切觀察患兒喂養(yǎng)耐受癥狀，及時(shí)調(diào)整，靈活掌握奶量。

    2.3 合理的喂養(yǎng)方法，是喂養(yǎng)成功的保證
    早產(chǎn)兒協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽要到34周后才成熟，所以我們?cè)陟o脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，早期加用滴管和奶匙喂養(yǎng)，以達(dá)到腸內(nèi)微量喂養(yǎng)（MEN）的目的。
    早期的MEN除了營(yíng)養(yǎng)價(jià)值外，更主要的是利用它的生理學(xué)作用，因?yàn)镸EN時(shí)腸道神經(jīng)系統(tǒng)接受了來(lái)自腸黏膜受體的信息和刺激胃腸激素的釋放，從而促進(jìn)了胃腸動(dòng)力的成熟。在患兒有了協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽后及時(shí)予吸吮母乳，以滿(mǎn)足生長(zhǎng)發(fā)育的需要。我們護(hù)理存活的243例早產(chǎn)兒出院時(shí)的體重增長(zhǎng)了670g，與劉湘云的每個(gè)月600g～800g相符。

    2.4 防止窒息，是喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵
    我們主要抓好三個(gè)環(huán)節(jié)：
    （1）在喂養(yǎng)時(shí)嚴(yán)密觀察，耐心喂養(yǎng)；
    （2）喂完后一定抱起拍背，使患兒口中的奶液完全咽下；
    （3）喂完后側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，并加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。
    精心護(hù)理，267例沒(méi)有一例發(fā)生窒息或壞死性小腸結(jié)腸炎，并保證了患兒體重正常增長(zhǎng)。

    3.結(jié)果

    經(jīng)過(guò)早期、正確的喂養(yǎng)，267例早產(chǎn)兒中存活出院243例，死亡24例，存活率91%。

    綜上所述，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)技術(shù)，保障早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)全面均衡，是早產(chǎn)兒生后體格及智力發(fā)育的基礎(chǔ)及改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵所在。經(jīng)過(guò)對(duì)2003年1月至2007年1月我科收治的267例早產(chǎn)兒進(jìn)行及時(shí)治療和合理喂養(yǎng)，患兒最終痊愈243例，總治愈率91%?？茖W(xué)不斷發(fā)展，我們將繼續(xù)探索更好的早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法。