川崎病（kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種病因未明的以全身血管炎為主要病理改變的疾病，1967年由日本學(xué)者川崎富作首先報道，故稱為“川崎病”，川崎病（KD）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥日益受到重視。川崎?。↘D）好發(fā)于5歲以下的兒童，發(fā)病率逐年增加，如未經(jīng)治療約有15%～25%的患兒出現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張或冠狀動脈瘤，導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死及猝死等，在美國川崎病已經(jīng)超越風(fēng)濕熱成為兒童期獲得性心臟病的首要原因，嚴(yán)重影響小兒的健康及生活質(zhì)量。川崎?。↘D）診斷既往根據(jù)1984年日本川崎?。↘D）研究委員會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年由于不典型病例的增多，現(xiàn)全球已廣泛采用美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)，而把部分實驗室檢查指標(biāo)作為重要的參考，但由于川崎?。↘D）診斷缺乏特異指標(biāo)及確定的檢測手段，早期表現(xiàn)往往達(dá)不到以上所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而使早期診斷和不典型病例的確診存在較大的困難，使對冠狀動脈病變的防止延誤。加之不典型川崎病（KD）的報道近年來達(dá)10%～20%，其冠脈病變發(fā)生率與典型病例無差異，故總結(jié)與探討川崎病（KD）具有早期診斷價值的臨床和實驗室特點有重要意義?，F(xiàn)就近年來有關(guān)川崎病（KD）的臨床早期診斷的研究進(jìn)展作一簡述。

    一、川崎?。↘D）臨床表現(xiàn)

    川崎病的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征，其主要臨床特征有持續(xù)發(fā)熱、球結(jié)膜充血、唇及口腔病變、手足癥狀、皮膚表現(xiàn)及頸淋巴結(jié)腫大。川崎病（KD）最常見的早期表現(xiàn)是川崎病面容（眼球結(jié)膜充血、口腔黏膜改變、唇紅干裂），具有一定的特征性，對早期診斷有一定價值。早期62.8%患兒出現(xiàn)肛周潮紅脫皮，43.6%出現(xiàn)卡介苗接種瘢痕周圍紅暈、腫脹（卡瘢紅），至目前卡瘢反應(yīng)尚未見于其他發(fā)熱性疾病，對川崎?。↘D）的早期診斷特異性高，可作為早期診斷重要參考指標(biāo)之一。

    二、川崎?。↘D）實驗室檢查

    1.血常規(guī)

   病程早期血白細(xì)胞總數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（N）、血小板（PLT）變化：WBC多為（20～30）×109/L，N占80%～90%;麥智廣等報道61例川崎?。↘D）患者，發(fā)病至入院平均7.03d，PLT均值達(dá)370.5×109/L，并隨病程的延長呈上升趨勢，一旦出現(xiàn)這些變化，可提示早期診斷。彭明霞等研究結(jié)果表明，川崎?。↘D）急性期PLT、PLT平均容積（MPV）明顯高于恢復(fù)期和對照組（P<0.05），PLT代謝產(chǎn)物TXB2、6-K-PGF1α的含量亦明顯高于恢復(fù)期和對照組（P<0.05）。歐陽浩澤等研究發(fā)現(xiàn)，川崎病（KD）患兒PLT的升高，以第2、3周為最高，第4周開始下降；MPV、血小板分布寬度（PDW）于第1周最大，其后迅速變小，川崎?。↘D）急性期與恢復(fù)期PLT、MPV、PDW均有顯著差異，提示川崎?。↘D）隨著病情好轉(zhuǎn)及血管的修復(fù)，PLT、MPV、PDW逐漸恢復(fù)到正常水平；冠狀動脈改變的患兒急性期MPV及最高PLT較無冠狀動脈改變者明顯增高，急性期血小板活化狀態(tài)顯著高于恢復(fù)期。Nigrovic[7]的研究亦表明PLT顯著升高可以預(yù)測川崎?。↘D）的發(fā)病情況。以上研究結(jié)果提示川崎?。↘D）患兒急性期血小板及代謝產(chǎn)物增多，對血栓、動脈瘤的形成及冠狀動脈的損害起重要作用。

    2.C-反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉

    血清CRP含量在川崎病（KD）早期明顯增加，在其診療中具有一定臨床指導(dǎo)意義，廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，在明確診斷時50%以上的病例CRP增高。CRP明顯增高及ESR顯著增快則反應(yīng)血管炎癥較嚴(yán)重，易形成冠狀動脈損害（CAL），而川崎病（KD）預(yù)后主要取決于是否有冠狀動脈并發(fā)癥極其嚴(yán)重程度。川崎?。↘D）由于全身廣泛的血管炎為主的病理改變，可產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和免疫球蛋白，二者均可導(dǎo)致川崎?。↘D）患兒的ESR顯著增快，其ESR峰值可作為預(yù)測冠狀動脈病變的重要指標(biāo)之一，ESR峰值與冠狀動脈病變的發(fā)生率呈正比。有報道運用受試者工作特征（ROC）曲線分析T細(xì)胞亞群、PLT、ESR和CRP在川崎?。↘D）早期診斷中的價值，顯示T細(xì)胞亞群在川崎?。↘D）早期的變化不明顯，其診斷可靠性較低；而PLT、ESR和CRP分別在333.6×109/L、15.0mm/h、14.5mg/L時具有較好的診斷意義，ROC曲線下面積（AUC）分別為71.2%、89.1%、70.2%，能作為川崎?。↘D）早期診斷的觀察指標(biāo)。

    3.腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP

    BNP為一種心臟內(nèi)分泌激素，主要由心室合成和分泌。BNP和NT-proBNP均來自于BNP前體，在釋放入血液前被水解酶分解成2個片段，其中N端的76個氨基酸殘基即為NT-proBNP。近來有研究認(rèn)為川崎病（KD）患兒急性期血漿BNP和NT-proBNP水平顯著升高，可協(xié)助診斷川崎?。↘D）。NT-proBNP相對于BNP能更好的協(xié)助診斷川崎?。↘D），尤其是對于不完全川崎病（KD）早期診斷更具有意義。

    三、川崎病（KD）超聲心動圖

    迄今，在判斷冠狀動脈有無損害的檢查方法中，按其敏感性依次為冠狀動脈造影、超聲心動圖及心電圖檢查。冠脈造影法是評價川崎?。↘D）患者冠脈內(nèi)皮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于冠狀動脈造影為創(chuàng)傷性的檢查方法，而川崎?。↘D）患者又多是嬰幼兒，故該方法難以在臨床上廣泛應(yīng)用。超聲心動圖檢查是目前較為理想的無創(chuàng)性的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈損害的早期病理變化即血管壁顯著水腫，由于管壁水腫，導(dǎo)致管腔內(nèi)徑相對窄小，部分超聲檢查可無冠脈擴(kuò)張，僅表現(xiàn)為管壁增厚或回聲異常，因此在病程早期，盡管未出現(xiàn)冠脈擴(kuò)張，但管壁厚度及回聲異常常提示冠脈損害，可作為早期診斷的依據(jù)。有報道冠脈損害最早在第4天出現(xiàn)，大部分在病程10天內(nèi)出現(xiàn)。

    李傳紅等報道，40例非典型川崎?。↘D）病的患者，冠脈擴(kuò)張和內(nèi)膜改變最早在發(fā)病后5天超聲心動圖可作出明確診斷，26天之內(nèi)共檢出其中冠脈病變18例，占所有檢出病例的95%，表明超聲心動圖可在亞急性期（28天以內(nèi)）對非典型川崎病（KD）并發(fā)的冠狀動脈病變做出準(zhǔn)確判斷。所以對于懷疑川崎?。↘D）的患兒及時做心臟彩超檢查有助于早期診斷。川崎?。↘D）冠脈病變是川崎病（KD）診斷的核心問題，亦是不典型川崎?。↘D）的重要診斷依據(jù)。應(yīng)早期動態(tài)進(jìn)行超聲心動圖追蹤檢查，以減少漏診和誤診不典型川崎病（KD）。

    四、川崎?。↘D）心電圖檢查

    超聲檢查僅能發(fā)現(xiàn)左、右冠狀動脈近端病變，但不能顯示其遠(yuǎn)端病變，因而心電圖檢查可彌補(bǔ)其不足。甄宇峰等報道在川崎病發(fā)病早期，患兒多伴有心電圖異常改變，主要表現(xiàn)為非特異性ST-T改變、QRS低電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等。這是因為川崎病往往出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎及傳導(dǎo)異常，從而出現(xiàn)不同的心電圖改變。心電圖異常可間接反應(yīng)CAL，但單純近心端冠狀動脈擴(kuò)張或動脈瘤形成并不影響冠狀血流量，無法解釋心電圖異常，而遠(yuǎn)端小血管狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血可能才是心電圖異常原因。由于有冠狀動脈遠(yuǎn)端病變者往往多伴近端病變。如早期出現(xiàn)心電圖異常，可能合并冠狀動脈近端病變。胡景偉等研究發(fā)現(xiàn)，CAL組與冠脈正常（NCAL）組異常ECG檢出率并沒有差異，認(rèn)為心電圖在診斷川崎?。↘D）并發(fā)CAL中的參考價值有限。

    魯其樂等報道冠狀動脈損傷組和非損傷組川崎?。↘D）患兒急性期的QT間期離散度（QTd）值（53.23±15.07，31.41±16.46）比非川崎?。↘D）對照組均顯著延長；且川崎?。↘D）冠狀動脈損傷同急性期QTd值呈正相關(guān)（r=0.551，P<0.05），急性期川崎?。↘D）患兒冠狀動脈損傷組QTd值延長較非損傷組顯著，說明急性期川崎?。↘D）患兒冠脈損傷組和非損傷組心肌缺血程度存在一定的差異，損傷組心肌缺血程度比非損傷組嚴(yán)重，對川崎?。↘D）早期診斷和判斷是否存在冠脈病變有重要意義。Ghelani等也發(fā)現(xiàn)印度川崎?。↘D）患兒中QTd值顯著延長。雖然心電圖對診斷冠狀動脈損害缺乏特異性，但由于川崎?。↘D）有冠狀動脈損害者心電圖改變早也較明顯，因此臨床應(yīng)給予足夠重視。

    五、雙源CT（DSCT）

    冠狀動脈病變可發(fā)生在冠狀動脈開口處，也可見于遠(yuǎn)端如前降支、回旋支，但遠(yuǎn)端由于被肺所遮擋，超聲心動圖較難發(fā)現(xiàn)其病變，且對于動脈狹窄的檢出不敏感，容易漏診。DSCT是CT發(fā)展過程中出現(xiàn)的一項最新技術(shù)，作為無創(chuàng)檢查已經(jīng)受到關(guān)注，具有很高的分辨率，通過三維重塑處理后，圖像與心血管造影圖像很相似。郁怡等研究超聲心動圖與DSCT對10例川崎?。↘D）患兒的檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲心動圖顯示所有患兒共有21個冠狀動脈瘤形成，DSCT共觀察到29個冠狀動脈瘤，其中8個較小的位于中遠(yuǎn)段的冠狀動脈瘤超聲心動圖未能發(fā)現(xiàn)。

    Chao等研究報道他們同時用超聲心動圖與DSCT檢查12例典型的川崎?。↘D）患兒和4例不完全性川崎?。↘D）患兒，結(jié)果顯示：典型組中，共有7例兩種方法未檢出存在冠狀動脈病變，有4例同時被檢出存在冠狀動脈病變，另外1例DSCT檢出存在冠狀動脈病變，而超聲心動圖未能檢出；不完全性組中，有3例同時被檢出存在冠脈病變，1例患兒DSCT顯示在冠狀動脈中遠(yuǎn)段存在冠狀動脈瘤，超聲心動圖亦不能檢出。DSCT與超聲心動圖檢出結(jié)果符合率較高，且DSCT比超聲心動圖檢查敏感度高，精確，具有診斷價值，可作為早期診斷的一種輔助檢查，與超聲心動圖互補(bǔ)。DSCT同時存在X線輻射的問題，在設(shè)定掃描參數(shù)時需要注意患兒的年齡、體質(zhì)量、胸圍、腹圍和掃描范圍等，盡可能減少不必要的X線輻射。

    綜上所述，目前川崎病（KD）的診斷尚未有特異性指標(biāo)，可根據(jù)各種臨床表現(xiàn)與早期陽性率較高的實驗室指標(biāo)相結(jié)合，提出在發(fā)熱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)已下情況可作為早期診斷川崎病（KD）的依據(jù)：①川崎?。↘D）特征性面容；②患兒在≤3d內(nèi)出現(xiàn)的肛門、陰囊皮膚潮紅、糜爛；③≤3d出現(xiàn)卡介苗接種處發(fā)紅、硬結(jié)；④白細(xì)胞、PLT升高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；⑤高度懷疑本病時，及早行心臟超聲檢查，或心電圖和CT三維重塑檢查等，以期提高早期診斷，減少誤診，達(dá)到早期治療、減少冠狀動脈病變等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。