一般資料：患者女，50歲。

    主訴：間斷上腹痛2個(gè)月，氣短1個(gè)月

    既往史及現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹部脹痛，伴惡心、偶有嘔吐，無(wú)發(fā)熱、黃疸、嘔血、黑便；自服中藥治療無(wú)效。1個(gè)月來(lái)漸感胸悶、氣短，活動(dòng)時(shí)加重，但無(wú)胸痛、咳嗽、咳痰、咯血?；颊甙Y狀進(jìn)行性加重，夜間不能平臥，雙下肢凹陷性水腫，尿量減至500 ml/d。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院?；颊甙l(fā)病以來(lái)體重下降約3 kg。否認(rèn)既往心臟病、肝炎、結(jié)核病史。

    體格檢查：T 36.2℃，P 75次/min，BP 90/50 mmHg，高枕臥位，無(wú)黃染、紫紺（自然狀態(tài)下指血SO2 94%），淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頸靜脈明顯充盈，雙下肺呼吸音低，有早搏，胸骨左緣2～3肋間可聞及II～I(xiàn)II/6級(jí)收縮期雜音。腹略膨隆，中上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，未及腫塊，移動(dòng)性濁音（±）。雙下肢凹陷性水腫。
 

   
    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    血常規(guī)：白細(xì)胞11.4×109/L，中性粒細(xì)胞89.3%，血紅蛋白131 g/L，血小板314×
    尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血正常。
    肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）497 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）532 U/L，堿性磷酸酶（ALP）186 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）136 U/L，總膽紅素（TBil）1.63 mg/dl（正常值1.3 mg/dl），直接膽紅素（DBil）0.80 mg/dl，白蛋白（ALB）33 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.0，乳酸脫氫酶（LDH）866 U/L，血清肌酐、尿素氮正常；凝血酶原時(shí)間18.1 s，激活的部分凝血活酶時(shí)間27.2 s;乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HIV抗體（-）。
    B超：胰腺體部5.7 cm×4.3 cm低回聲占位，回聲欠均勻；肝臟回聲均勻，膽管無(wú)擴(kuò)張；腹水。
    CT（圖1）：雙側(cè)胸腔積液，下肺實(shí)變；胰體部軟組織腫塊，胰腺癌可能大，腹水，無(wú)腹膜后淋巴結(jié)腫大。
    心電圖（ECG）：房室交界性心律，短陣房性心動(dòng)過(guò)速，伴室性期前收縮，呈二聯(lián)律。
    超聲心動(dòng)圖（UCG）：下腔靜脈（IVC）明顯增寬（內(nèi)徑29 mm），其內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)占位回聲，右房（RA）、右室（RV）及RV流出道內(nèi)分別見(jiàn)61 mm×22 mm、32 mm×21 mm、30 mm×23 mm不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)腫塊（其中RA內(nèi)充滿占位），考慮腫瘤回聲；左室收縮功能（射血分?jǐn)?shù)54%）及室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，左房輕度增大（內(nèi)徑41 mm），輕度肺動(dòng)脈高壓（收縮壓46 mmHg），少量心包積液（圖2、3）。

    考慮胰腺腫瘤（胰腺癌可能性大）心臟轉(zhuǎn)移診斷基本成立。本應(yīng)進(jìn)一步查CA199以支持胰腺癌診斷，行胸腹部增強(qiáng)CT、頭顱CT、核素骨掃描除外其他部位轉(zhuǎn)移的可能，為手術(shù)做準(zhǔn)備。但因患者病情危重（隨時(shí)有RV流出道梗阻加重、猝死可能），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，且家庭經(jīng)濟(jì)困難，家屬表示放棄進(jìn)一步治療離院。

    討論：1.具體診斷？診斷依據(jù)？

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