重癥哮喘的評估

    首先要認(rèn)識(shí)重度、危重哮喘，根據(jù)哮喘防止指南，對哮喘急性發(fā)作重度及危重的分級見表。

    此外，伍德（Wood）等于1972年曾提出了急性哮喘臨床嚴(yán)重度的評分，針對呼吸頻率、氧合情況、輔助呼吸、講話情況及肺部聽診等進(jìn)行評分。評分達(dá)到5分，提示即將發(fā)生呼吸衰竭，7分及以上，說明已發(fā)生呼吸衰竭。但這一評分不能對疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測或分析。

    重度、危重哮喘急性發(fā)作的治療與評估密不可分。治療過程中及時(shí)正確的病情評估將指導(dǎo)下一步治療，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

    重癥哮喘的治療

    一般治療 予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護(hù)，注意氨茶堿等的血藥濃度，水、電解質(zhì)平衡及血?dú)夥治觥Ｎ葱袣夤懿骞艿幕純?，要慎用、禁用?zhèn)靜劑。若有感染證據(jù)，盡早使用抗感染治療。

    多數(shù)哮喘患兒喘息嚴(yán)重，經(jīng)呼吸道失水嚴(yán)重，存在脫水，應(yīng)補(bǔ)充液體并維持等滲狀態(tài)減輕氣道分泌物黏稠度。氧療，以維持經(jīng)皮血氧飽和度為92%——95%.防止痰栓形成，拍背吸痰。 藥物治療 解除支氣管痙攣：常用β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入治療；氨茶堿與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用，但個(gè)體差異大，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，同時(shí)需要注意藥物間的相互作用以及藥物毒性；可靜脈應(yīng)用硫酸鎂，但其使用普及率低。

    減少痰栓形成：祛痰藥物

    抑制氣道炎癥反應(yīng)：大劑量霧化吸入布**混懸液，同時(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，首選快速短效類（如甲潑尼龍）。

    機(jī)械通氣治療 根據(jù)指南建議，兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)及時(shí)予輔助機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療要盡早。

    對于進(jìn)行性加重、有氣管插管可能的哮喘患兒，可選擇無創(chuàng)正壓通氣，減少呼吸功，溫濕化氣道，維護(hù)心肺功能。現(xiàn)有的前瞻性研究顯示，PaCO2正常或存在高碳酸血癥的哮喘患者，短時(shí)間無創(chuàng)正壓通氣治療可顯著緩解呼吸窘迫癥狀。但在應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，仍須警惕是否需要?dú)夤懿骞?。須注意的是，插管可進(jìn)一步加劇氣管痙攣，正壓通氣可顯著增加氣壓傷和循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

    在機(jī)械通氣治療后，應(yīng)用快速、相對短效的鎮(zhèn)靜藥物（如**），并可選用非去極化肌松劑（如維庫溴銨）。

    診治、評估流程 哮喘治療時(shí)應(yīng)注意結(jié)合患兒病情的評估，臨床變化的觀察，合理應(yīng)用相應(yīng)措施并采用正確的順序。

    針對重度、危重患兒，部分學(xué)者也制定出更為細(xì)化的診治、評估流程，具體先后順序如下：① 沙丁胺醇、異丙托溴銨、布**霧化，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素； ② 沙丁胺醇持續(xù)霧化治療；③ 靜脈應(yīng)用硫酸鎂；④ 氦氧混合氣吸入；⑤ 靜脈應(yīng)用特布他林；⑥ 靜脈應(yīng)用氨茶堿；⑦ 無創(chuàng)正壓通氣；⑧ 靜脈應(yīng)用**鎮(zhèn)靜；⑨ 氣管插管、機(jī)械通氣治療。

    病歷摘要

    現(xiàn)病史

    患兒男，5歲11個(gè)月，主因“咳嗽3天，喘息1天”入院。

    入院前3天，患兒于夜間無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，干咳為主，伴發(fā)熱（體溫未測），無喘息。自服中成藥物后體溫正常，但仍陣發(fā)性干咳。

    入院前1天，患兒出現(xiàn)喘息，平靜時(shí)仍有憋氣，說話不能成句，不能平臥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予支氣管擴(kuò)張劑霧化，**靜點(diǎn)?；純喊Y狀無緩解，為進(jìn)一步治療來北京兒童醫(yī)院就診。

    個(gè)人史及家族史

    2年前曾出現(xiàn)喘息1次，具體不詳，無重癥肺炎、麻疹、百日咳病史，濕疹史（-）。否認(rèn)食物、藥物過敏史。

    無哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史。

    體格檢查

    體溫 37.5℃，呼吸 60次/分，脈搏 160次/分，血壓 120/80 mmHg,經(jīng)皮血氧飽和度 85%,體重 16 kg,營養(yǎng)發(fā)育正常，神志清楚，煩躁，精神反應(yīng)弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周發(fā)紺，聳肩呼吸。

    左上臂可見卡介苗疤痕1枚。咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體無腫大。氣管居中，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼氣相延長，雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肝肋下2 cm,四肢、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，無杵狀指趾。

    入院后輔助檢查

    （面罩4 L/min吸氧下）血?dú)猓簆H 7.298,動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2） 56.9 mmHg,動(dòng)脈氧分壓（PaO2） 65.3 mmHg,碳酸氫根（HCO3-） 24.3 mmol/L,剩余堿（BE） 1.2 mmol/L.

    肝功、腎功、心肌酶正常。心電圖：竇性心動(dòng)過速。胸片：兩肺紋理增多、模糊，左肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，心影不大。

    診斷

    （1） 哮喘急性發(fā)作（危重度）；（2）哮喘持續(xù)狀態(tài)；（3）支氣管肺炎；（4）Ⅱ型呼吸衰竭。

    診療經(jīng)過

    患兒于外院經(jīng)止喘霧化治療及靜脈糖皮質(zhì)激素初始治療后，喘息、憋氣無緩解。

    入院后即刻予氧療，并予沙丁胺醇、異丙托溴銨、布**霧化吸入擴(kuò)張支氣管、減輕氣道炎癥反應(yīng)；甲潑尼龍2 mg/kg,每6小時(shí)1次靜點(diǎn)，抑制炎癥反應(yīng)；氨溴索靜點(diǎn)祛痰，以及抗感染治療。但患兒仍喘息明顯，呼吸費(fèi)力，煩躁，大汗，滿肺哮鳴音，積極予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）[條件為：吸氣氧濃度（FiO2） 40%,呼氣末正壓（PEEP） 5 cmH2O,流量8 L/min]支持治療。

    入院后1小時(shí)，患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，雙肺呼吸音減低，經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)于88%——90%,上調(diào)FiO2至50%,予負(fù)荷量氨茶堿6 mg/kg（30 min內(nèi)靜點(diǎn)），并以0.8 mg/（kg·h）持續(xù)靜點(diǎn)解痙平喘，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

    入院后3小時(shí)，復(fù)查血?dú)猓簆H 7.343,PaCO2 52.1 mmHg,PaO2 98 mmHg,BE 3 mmol/L,HCO3- 28.3 mmol/L,患兒仍煩躁不安，予**每分鐘2 μg/kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜。

    入院后7小時(shí)，患兒癥狀無緩解，經(jīng)皮氧飽和度88%——93%.復(fù)查血?dú)猓簆H 7.289,PaCO2 67.8 mmHg,PaO2 66 mmHg,HCO3- 32.5 mmol/L,BE 6 mmol/L.予氣管插管機(jī)械通氣治療，壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）模式：潮氣量（VT） 120 ml,呼吸頻率（f） 30 bpm,吸呼比（I:E） 1:2,FiO2 50%.上調(diào)**劑量至每分鐘4 μg/kg,并予維庫溴銨每分鐘1 μg/kg持續(xù)靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜、肌松。

    入院后第3天，患兒氧合正常，逐漸下調(diào)FiO2至35%,但呼吸困難癥狀改善效果欠佳，吸氣峰壓（PIP）降低不顯著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰離氧耐受差，監(jiān)測血二氧化碳水平無明顯下降，復(fù)查胸片提示縱隔積氣、右頸部軟組織內(nèi)積氣，進(jìn)一步行電子支氣管鏡灌洗小痰栓。患兒心律仍波動(dòng)于160——170次/分，查體肝肋下4 cm,考慮存在心力衰竭，予強(qiáng)心治療。

    入院后第4天，患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣道阻力正常，PaCO2恢復(fù)正常，停用氨茶堿、鎮(zhèn)靜藥及肌松劑，拔除氣管插管、撤離呼吸機(jī)，予CPAP（條件為：FiO2 40%,PEEP 3 cmH2O,流量 8 L/min）呼吸支持治療。

    入院后第5天，患兒無喘息、呼吸費(fèi)力，心律90——95次/分，呼吸18——20次/分，經(jīng)皮氧飽和度98%,停用強(qiáng)心治療及CPAP,予鼻導(dǎo)管吸氧。

    入院后第12天，患兒病情平穩(wěn)，完善支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，符合支氣管哮喘表現(xiàn)，好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)予哮喘的長期控制治療，定期復(fù)查。

    總之，重度、危重哮喘急性發(fā)作的病情評估在治療過程中至關(guān)重要，要選擇適宜的機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)，及時(shí)不拖沓是成功治療的重要環(huán)節(jié)。治療過程中警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)，可有效改善預(yù)后。